沈 潔 孔飛飛 胡軻妤 譚俊銘

1.解放軍第九八醫(yī)院骨六科，浙江湖州 313000；2.解放軍第九八醫(yī)院藥械科，浙江湖州 313000

隨著我國(guó)邁入老齡化社會(huì)，老年患者的比重逐漸增大，高齡患者因骨質(zhì)疏松而發(fā)生骨折的幾率越來越高，接受骨科手術(shù)的概率也日益增加[1]。我院擁有全軍創(chuàng)傷骨科中心，含7個(gè)骨科病區(qū)，日均住院數(shù)約340例，其中不乏省市軍隊(duì)離休老干部。老年人群中普遍存在著高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，加上骨科病種復(fù)雜，治療方法多樣，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，自理困難，護(hù)理中潛藏著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，老年患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理顯得尤為重要。

1 概念

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指患者在醫(yī)院內(nèi)接受護(hù)理過程中所可能發(fā)生的不安全事件，包括醫(yī)療事故、護(hù)理意外、護(hù)理糾紛和并發(fā)癥等[2]，也包括護(hù)理行為為此付出的賠償代價(jià)，損失的醫(yī)院聲譽(yù)、市場(chǎng)份額[3]。風(fēng)險(xiǎn)管理是一門發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)并尋求對(duì)策的管理科學(xué)，目的是為了減少經(jīng)濟(jì)損失和法律訴訟[4]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是通過識(shí)別、評(píng)估、處理和評(píng)價(jià)現(xiàn)有的和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而采取措施達(dá)到系統(tǒng)地避免或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者和醫(yī)院的危害，是一種以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法[5-7]。護(hù)理工作是一種高風(fēng)險(xiǎn)、高責(zé)任的職業(yè)，職業(yè)的特殊性、疾病的復(fù)雜性和不可預(yù)測(cè)性、醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，決定了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隨處可見并始終貫穿在護(hù)理工作的每個(gè)環(huán)節(jié)中，有時(shí)即使看似很小的護(hù)理活動(dòng)，都帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性[8]。而骨科病房老干部的護(hù)理工作同樣不可避免的存在著一定風(fēng)險(xiǎn)。

2 存在的風(fēng)險(xiǎn)及原因分析

筆者經(jīng)過調(diào)查研究，對(duì)近年來骨科病房老干部護(hù)理工作中遇到的一些安全隱患及風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行總結(jié)分析，主要有以下幾點(diǎn)：

2.1 藥物風(fēng)險(xiǎn)

用藥不當(dāng)、藥物配伍不當(dāng)或無效用藥等。據(jù)報(bào)道給藥錯(cuò)誤在護(hù)理不良事件中居首位[9]。

2.2 患者風(fēng)險(xiǎn)

2.2.1 疾病 骨科疾病多是急診，且多發(fā)傷及復(fù)合傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷者多，加上病情復(fù)雜、變化快，病程及臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，患者及家屬大多心理準(zhǔn)備不足或承受能力差，對(duì)護(hù)理要求相對(duì)較高。

2.2.2 年齡 老干部年齡偏大，各種感官功能都有不同程度的減退，部分患者記憶力差，理解能力減弱，對(duì)治療配合不理想，易影響治效果。且患者大多合并基礎(chǔ)疾病，受到外傷后，機(jī)體防御功能容易遭到破壞，加上精神緊張，易引起其他組織器官繼發(fā)性病變，存在極大的隱患。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年人接受外科手術(shù)治療后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其他年齡段患者[1]。

2.2.3 就醫(yī)行為 有些患者有冒險(xiǎn)行為、生活方式不健康、不好好配合醫(yī)務(wù)人員工作，也會(huì)導(dǎo)致護(hù)理過程的風(fēng)險(xiǎn)上升[10]。

2.2.4 心理 一是因?yàn)閷?duì)治療的期望過高、心理承受力差、對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、心煩意亂等不良情緒，從而懷疑醫(yī)生，不聽護(hù)士的安排，甚至拒絕治療。二是因?yàn)橥话l(fā)疾病的影響及自身經(jīng)濟(jì)能力的限制等，容易產(chǎn)生不良心境和過激行為，引發(fā)護(hù)患糾紛，增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[11]。三是老干部患者覺得自己對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)很大，退休后感覺被忽視，自身價(jià)值被遺忘，形成巨大的心理落差，因此，要求更高，更希望得到順心的護(hù)理服務(wù)。

2.3 護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)

2.3.1 專業(yè)素質(zhì) 部分護(hù)理人員專業(yè)水平不高，各種操作及儀器使用不夠熟練，對(duì)患者安全構(gòu)成威脅。低資歷護(hù)士或?qū)嵙?xí)生對(duì)藥物的使用注意事項(xiàng)不能全面掌握，不能及時(shí)對(duì)患者的用藥不安全行為予以制止。

2.3.2 責(zé)任心 部分護(hù)理人員工作責(zé)任心不高，不能嚴(yán)格按照各種操作規(guī)程進(jìn)行操作，造成有章不循，或未按要求及時(shí)觀察患者病情變化，或發(fā)現(xiàn)變化不能及時(shí)采取有效的護(hù)理措施等，增加了風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.3 身心健康 護(hù)理人員背負(fù)著社會(huì)、工作、家庭等多方面壓力，長(zhǎng)期處于超負(fù)荷的工作狀態(tài)，難免在工作中會(huì)有緊張情緒或思想不集中，容易出現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量滑坡，導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)。

2.3.4 法律意識(shí) 長(zhǎng)期積弊導(dǎo)致護(hù)理人員普遍缺乏自我保護(hù)意識(shí)，法律意識(shí)淡漠，在工作中存在著重治療、輕記錄的不良現(xiàn)象。

2.3.5 護(hù)患溝通欠缺 一是護(hù)理人員如果沒有及時(shí)將醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定、護(hù)理操作可能存產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等告知患者及家屬，或者只口頭告知而未做記錄，易引發(fā)護(hù)患糾紛，增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。二是在執(zhí)行操作時(shí)如果未及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，或缺乏與患者溝通的意識(shí)、缺乏溝通技巧，也會(huì)導(dǎo)致患者配合不協(xié)調(diào)。三是骨折的患者大多需用內(nèi)固定材料，而部分材料不在醫(yī)保、軍免報(bào)銷范圍之內(nèi)，若事先未與患者溝通，易引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用方面的矛盾。

2.3.6 服務(wù)態(tài)度 骨科患者多是意外損傷，因而患者及家屬情緒大多比較急躁，希望可以盡快得到診治，護(hù)理人員若未能設(shè)身處地為患者著想，或缺乏耐心、態(tài)度冷漠，只忙于執(zhí)行醫(yī)囑而不及時(shí)安撫家屬情緒，或解釋不到位，易引發(fā)患者的強(qiáng)烈不滿，導(dǎo)致護(hù)患糾紛。

2.3.7 護(hù)理文書 護(hù)理文書可以為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、管理提供寶貴資料，也是重要的法律依據(jù)[12]。目前臨床上存在的問題包括：記錄不夠真實(shí)，不能做到隨時(shí)記錄，尤其是病情加重或出現(xiàn)變化時(shí)記錄不及時(shí)，大多在搶救后才回憶補(bǔ)記；同時(shí)，有些記錄描述缺乏客觀性、連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性，影響護(hù)理記錄的可靠性[13]，為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)護(hù)士缺乏相應(yīng)的法律依據(jù)埋下了隱患[14]。

2.4 護(hù)理管理工作風(fēng)險(xiǎn)

管理不嚴(yán)或失控是影響護(hù)理安全的重要因素[15]。

2.4.1 人員配置失調(diào) 護(hù)士的人力配置未達(dá)要求，造成人力緊缺，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，很容易被指出缺點(diǎn)；新護(hù)士未經(jīng)過培訓(xùn)而直接獨(dú)立工作，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)、實(shí)際操作能力及突發(fā)事件的應(yīng)急能力，對(duì)急診危重患者的搶救工作不能勝任。

2.4.2 缺乏預(yù)見性 對(duì)老年患者護(hù)理中常見的問題，如壓瘡、會(huì)陰糜爛、燙傷等估計(jì)不足，臨床上往往在發(fā)現(xiàn)后才制訂護(hù)理措施，不能提前預(yù)防。

2.4.3 規(guī)章制度不健全，執(zhí)行不到位 各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度未建立健全，操作流程不盡合理、完善，缺乏應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理記錄偏于簡(jiǎn)單且有遺漏等，都會(huì)導(dǎo)致護(hù)理隱患的發(fā)生。護(hù)士對(duì)制度執(zhí)行力不足，對(duì)護(hù)理核心制度不熟悉，不遵循。一是護(hù)士未能嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，如不嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度等。二是護(hù)士長(zhǎng)管理不得法，存在要求不嚴(yán)、督促檢查不夠、缺乏預(yù)見性、發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)采取措施或措施不力、對(duì)新護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展等方面的訓(xùn)練未能及時(shí)跟上等問題。

2.4.4 物品和藥品管理不善 護(hù)理工作中各種物品準(zhǔn)備不齊或不符合安全標(biāo)準(zhǔn)，急救物品、藥品、設(shè)備不到位或使用中發(fā)生故障等，都會(huì)給護(hù)理工作帶來極大的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)

房?jī)?nèi)設(shè)施放置凌亂、床腳未上鎖、搖床柄未歸位、臥床時(shí)未拉起床欄、座椅不穩(wěn)、床太高、浴室、廁所內(nèi)無扶手、地面積水、過滑等原因容易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。還有噪音分貝太高、院內(nèi)感染、環(huán)境污染、射線防護(hù)不當(dāng)?shù)染鶠轱L(fēng)險(xiǎn)因素。

2.6 社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)

由于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的特殊性、高風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性的宣傳不夠，或個(gè)別媒體、網(wǎng)絡(luò)片面報(bào)道醫(yī)療糾紛，醫(yī)患關(guān)系報(bào)道的客觀性和公正性的欠缺，使患者對(duì)醫(yī)院的信任度喪失，激化了醫(yī)患矛盾。社會(huì)對(duì)護(hù)理工作的不重視，護(hù)士待遇低，造成護(hù)士思想浮動(dòng)，合同制護(hù)士流動(dòng)性增大，加大了護(hù)理工作難度。

2.7 時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)

在特殊時(shí)間，如法定節(jié)假日、雙休日，及特殊時(shí)段，如交接班、繁忙、較空閑時(shí)，護(hù)理人員易放松警惕，工作容易疏漏，易造成醫(yī)療差錯(cuò)或事故[16]。

3 防范對(duì)策

骨科護(hù)理組應(yīng)在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，建立健全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理體制，建立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，護(hù)理骨干為組員的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組。主要對(duì)策如下：

3.1 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)教育，提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

首先要組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律知識(shí)，樹立五個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)：查對(duì)意識(shí)、檢查意識(shí)、崗位意識(shí)、素質(zhì)意識(shí)、法律意識(shí)[17]。針對(duì)老干部患者的自身安全問題，對(duì)每例新入院的患者進(jìn)行全面評(píng)估，從體檢、心理健康、健康教育、自理能力，到發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡、誤吸、輸液外滲等意外事件，都要進(jìn)行認(rèn)真地評(píng)估。同時(shí)要制訂完善各種應(yīng)急預(yù)案，組織護(hù)士學(xué)習(xí)掌握。護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)了解、掌握相關(guān)信息，定時(shí)召開護(hù)理安全管理會(huì)，分析現(xiàn)狀及問題，不斷找出安全隱患，提出有針對(duì)性的防范措施，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控；要及時(shí)收集本科室現(xiàn)存的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)信息，列出護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的安全隱患，及時(shí)上報(bào)，并采取相應(yīng)對(duì)策[18]。

3.2 加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)技能的培訓(xùn)和提高

鼓勵(lì)護(hù)士參加自學(xué)考試等再教育學(xué)習(xí)。選送護(hù)理骨干人員至外院參加各類學(xué)習(xí)班、進(jìn)修班，不斷增長(zhǎng)理論水平，學(xué)到新知識(shí)、新技術(shù)。同時(shí)，針對(duì)骨科護(hù)理特點(diǎn)，科內(nèi)要有計(jì)劃地組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。此外還要加強(qiáng)應(yīng)急能力和溝通能力的培養(yǎng)，增強(qiáng)觀察能力、解決問題能力、預(yù)見性護(hù)理思維的訓(xùn)練。

3.3 護(hù)理質(zhì)量管理

質(zhì)量管理體制是護(hù)理安全管理的核心。一是要加強(qiáng)規(guī)章制度建設(shè)，不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，包括護(hù)理質(zhì)量和安全管理的核心制度及管理流程、藥物治療規(guī)范、各種護(hù)理規(guī)范、護(hù)理缺陷管理及護(hù)理差錯(cuò)事故分析制度、各種意外事件應(yīng)急預(yù)案及上報(bào)制度等，細(xì)化工作內(nèi)容，落實(shí)工作責(zé)任制，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理。二是要狠抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范職業(yè)行為，增強(qiáng)法律意識(shí)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行各種護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)理質(zhì)量書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)。三是要合理配置人力資源，減輕超負(fù)荷工作狀態(tài)。合理而充足的護(hù)理人力配備，是保證護(hù)理安全的重要因素。按衛(wèi)生部要求合理配備護(hù)理人員，比例適當(dāng)，合理排班，嚴(yán)格三八班制度，防止護(hù)士過勞。排班時(shí)注意新老護(hù)士、能力強(qiáng)弱護(hù)士的搭配，有助于各層次護(hù)理人員職能的發(fā)揮，從而提高工作效率[19]。四是要充分發(fā)揮“腕帶”標(biāo)識(shí)的作用。

3.4 規(guī)范護(hù)理文書的書寫

加強(qiáng)護(hù)理記錄的書寫培訓(xùn)，設(shè)置各種護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)樣板，描述病情要客觀、準(zhǔn)確、連續(xù)。出院病歷必須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)把關(guān)檢查。

3.5 樹立以人為本的護(hù)理理念，提高溝通能力與技巧[20]

3.5.1 有針對(duì)性地提供護(hù)理服務(wù)，確立“以人為本”的護(hù)理理念 在服務(wù)中要牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，提高服務(wù)意識(shí)和質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范語言、行為；多做換位思考，確立人文關(guān)懷理念；一切從老干部患者的實(shí)際需求出發(fā)，讓護(hù)士有充足的時(shí)間貼近臨床、接近患者，變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理，做到嘴甜一點(diǎn)、腿勤一點(diǎn)、眼看細(xì)一點(diǎn)、行動(dòng)不便時(shí)多幫一點(diǎn)。

3.5.2 高超的溝通技巧來源于對(duì)患者病情的嫻熟以及對(duì)患者心理的掌握 要尊重患者的尊嚴(yán)、人格、價(jià)值觀，用嫻熟的語言藝術(shù)與患者進(jìn)行有效地溝通。對(duì)老年護(hù)理人員應(yīng)著重從禮儀、人文知識(shí)、老年心理等方面加強(qiáng)培訓(xùn)。對(duì)資歷淺的護(hù)理人員，可將用語、常用方法、常見問題列舉制作成口袋書，隨時(shí)牢記。要求護(hù)士在工作中要充滿熱心、耐心、細(xì)心、愛心，同時(shí)做到微笑多一點(diǎn)，語言禮貌一點(diǎn)，解釋耐心一點(diǎn)，工作主動(dòng)一點(diǎn)，服務(wù)熱情一點(diǎn)[10]。

3.5.3 注重護(hù)理人員身心健康 要培養(yǎng)護(hù)士的主人翁意識(shí)，鼓勵(lì)她們主動(dòng)工作、大膽創(chuàng)新，在學(xué)習(xí)、深造方面要給予機(jī)會(huì)，在生活上要給以關(guān)心愛護(hù)，以此激發(fā)護(hù)士自覺工作的積極性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.6 營(yíng)造安全的護(hù)理環(huán)境

3.6.1 積極介入病房的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)[21]護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)介入病房的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，降低老年患者管理的風(fēng)險(xiǎn)。病房物品應(yīng)擺放整齊，有充分的照明，地面保持清潔、干燥，通道無障礙物等，避免因環(huán)境管理不善引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)老年人腎臟濃縮功能減退、夜間排尿間隔減少的現(xiàn)象，可把便盆置于床邊伸手可及之處。

3.6.2 建立護(hù)理警示標(biāo)志 醒目、溫馨的護(hù)理警示標(biāo)識(shí)，對(duì)護(hù)理人員和患者都可起提醒、警示作用，有利于降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[7，22]。

3.7 增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神

護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，在平日常工作中要相互幫助、相互監(jiān)督、相互提醒，彌補(bǔ)工作中的缺陷，防止護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

3.8 充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的作用

避免老干部患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的關(guān)鍵是提高護(hù)士的責(zé)任心和專業(yè)素質(zhì)。作為科室領(lǐng)導(dǎo)人，護(hù)士長(zhǎng)不僅要在護(hù)理工作中起模范帶頭作用，還要試圖為護(hù)士緩解壓力、加油鼓勁，同時(shí)帶頭營(yíng)造溫馨、互幫互助的良好氛圍。一方面要注意抓好工作中的薄弱環(huán)節(jié)，尤其加強(qiáng)新上崗護(hù)士的培訓(xùn)。另一方面要健全護(hù)士長(zhǎng)安全檢查制度，針對(duì)老干部患者潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，利用護(hù)理查房及早分析、防范，最大化地降低風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，骨科老干部患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，在護(hù)理工作中要正確認(rèn)識(shí)到老干部患者潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)具體情況落實(shí)有效的措施進(jìn)行管理和監(jiān)控。加強(qiáng)骨科老干部護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，增強(qiáng)法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)規(guī)章制度和提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，在臨床護(hù)理工作中避免護(hù)理缺陷、差錯(cuò)、糾紛，才能有效地保證護(hù)理安全及融洽護(hù)患關(guān)系，從而提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度。

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