許貴華 朱 健 朱 豫 朱水波

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院心胸外科，湖北武漢 430070

隨著生活水平不斷提高及交通事故不斷增多，創(chuàng)傷性胸主動脈瘤（traumatic thoracic aortic aneurysm，TAA）的發(fā)病率也日趨增多。與傳統(tǒng)的剖胸手術(shù)相比，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular repair，EVR）具有更小的創(chuàng)傷和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。因此，EVR治療胸主動脈疾病越來越受到關(guān)注，已成為治療主動脈疾病的常用方案[1]。由于TAA發(fā)病急驟，病情變化快，導(dǎo)致患者在接受護(hù)理過程中存在潛在的護(hù)理風(fēng)險，給護(hù)理工作帶來了很大的安全隱患。為提高護(hù)理質(zhì)量，確保患者圍術(shù)期安全，降低護(hù)理風(fēng)險，筆者結(jié)合收治的340例病例，總結(jié)EVR治療TAA圍術(shù)期護(hù)理中的風(fēng)險相關(guān)因素，并探討其防范措施與對策?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年10月～2012年3月我院收治的340例因胸主動脈疾病行EVR術(shù)患者。其中，男262例，女78例；平均年齡（55.2±14.2）歲；A 型夾層動脈瘤 18例（5.3%），B 型夾層動脈瘤232例（68.2%），真性動脈瘤24例（7.1%），假性動脈瘤66例（19.4%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT血管造影（CTA）掃描和（或）CT血管造影（CTA）檢查確診為TAA；②經(jīng)EVR治療。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理方法 所有患者在入院時均獲得了主動脈創(chuàng)傷性動脈瘤的診斷。明確診斷后，在處理其他特殊合并外傷的同時，均按EVR作術(shù)前準(zhǔn)備，包括止痛、控制血壓、補(bǔ)充血容量等治療及術(shù)前宣教、心理護(hù)理等。

1.2.2 EVR的方法 在其他合并傷病情平穩(wěn)、準(zhǔn)備完成后，在導(dǎo)管室進(jìn)行EVR手術(shù)。在局部浸潤麻醉或全身麻醉、心電監(jiān)護(hù)下，行左側(cè)肱動脈穿刺，置入動脈鞘，豬尾導(dǎo)管送入升主動脈備用。暴露一側(cè)股動脈并穿刺，依次置于動脈鞘、豬尾導(dǎo)管，在導(dǎo)絲牽引下送入升主動脈。造影確認(rèn)主動脈破口位置后，依據(jù)CTA和DSA檢查結(jié)果選定合適大小的支架。股動脈阻斷后切開，交換0.035英寸的Amplatz超硬導(dǎo)絲。支架體外排氣后，沿超硬導(dǎo)絲將支架在透視下緩慢向前推送到主動脈弓，根據(jù)DSA所見破口位置，控制血壓下將支架釋放。退出輸送鞘，再次造影滿確認(rèn)主動脈破口已封閉，無明顯內(nèi)漏，用6-0 prolene線修補(bǔ)股動脈，并加壓包扎。

1.2.3術(shù)后處理方法 術(shù)后回ICU監(jiān)護(hù)，給予預(yù)防感染、補(bǔ)液、止痛等治療。合并胸腔積血的，視患者呼吸功能，予以間斷分次行胸腔穿刺或閉式引流。其他系統(tǒng)合并傷的在呼吸、循環(huán)穩(wěn)定的情況下予以積極處理。護(hù)理上給予體位、心理、飲食護(hù)理。術(shù)后1周復(fù)查主動脈CTA，確認(rèn)主動脈破口修復(fù)良好，支架位置形態(tài)正常后出院。

2 結(jié)果

手術(shù)時間40～120min，平均85min，平均失血量約50mL。釋放支架后，所有患者即行胸主動脈造影證實(shí)假腔被封閉，主動脈及弓上分支血管顯影清晰、通暢。圍術(shù)期護(hù)理中的主要風(fēng)險相關(guān)因素是疼痛、高血壓、體位不適等，具體統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 EVR治療胸主動脈瘤圍術(shù)期護(hù)理中的相關(guān)風(fēng)險因素

3 討論

EVR治療TAA具有創(chuàng)傷小、操作相對簡單、手術(shù)病死率低、適應(yīng)證廣、術(shù)后短期效果優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)等諸多優(yōu)勢。但EVR仍有許多問題有待解決，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高 ，因此，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理中的相關(guān)風(fēng)險因素非常重要，給醫(yī)師提供有價值的診斷資料。

3.1 疼痛及瘤體破裂風(fēng)險及防范對策

疼痛為本病突出而有特征性的癥狀，疼痛部位可在前胸、頸、喉、頜或臉、肩胛間、背甚至是腹或下肢。約96%的患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛。一旦發(fā)生，極可能引起患者情緒急躁、血壓升高致動脈瘤的破裂，后果嚴(yán)重。而對于創(chuàng)傷性胸主動脈，病情變化快，破裂發(fā)生率為42%～70%[2]，在術(shù)前護(hù)理更是要密切注意病情變化。嗎啡等止痛藥是首選的處理方式，同時做好心理護(hù)理。為避免上述止痛藥物成癮，間斷應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如力月西也能達(dá)到一定的效果。

3.2 高血壓風(fēng)險及防范對策

高血壓常見于TAA 中的主動脈夾層，沒有嚴(yán)格地控制血壓，主動脈或動脈瘤破裂的風(fēng)險大約是12%，若嚴(yán)格控制血壓，則風(fēng)險降低至1.5%。而血壓的升高會造成動脈瘤的破裂或動脈裂口的增大。故理想的血壓應(yīng)控制收縮壓在90～110 mm Hg，老年患者或顱腦外傷患者，收縮壓的控制范圍可適度增高[3]?？诜祲核幬镄Ч焕硐?，加用降壓迅速的硝普鈉、硝酸甘油，使用微量泵持續(xù)靜脈注入，并予持續(xù)心電監(jiān)測，測血壓1次/30 min，密切觀察患者血壓變化，及時適當(dāng)調(diào)整劑量是護(hù)理的關(guān)鍵。

3.3 體位不適的風(fēng)險及防范對策

患者由于治療性強(qiáng)迫臥位、手術(shù)反應(yīng)、疼痛、術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓等因素，存在體位不適。分析患者體位不適原因，采取對應(yīng)措施。保持床鋪柔軟、平整，在受壓部位襯以軟墊，與患者聊天，轉(zhuǎn)移患者注意力，指導(dǎo)患者放松肢體。

3.4 便秘的風(fēng)險及防范對策

精神緊張、食物結(jié)構(gòu)改變、長期臥床、排便習(xí)慣改變等因素都會導(dǎo)致便秘，而便秘時增加腹壓易導(dǎo)致TAA的破裂。因此，舒緩患者情緒并為其制訂合理飲食計劃，多食蔬菜、水果，多飲水。協(xié)助或指導(dǎo)患者做適當(dāng)?shù)拇采匣顒?，并指?dǎo)其養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。必要時給予緩瀉劑是有效的措施。

3.5 心理因素風(fēng)險及防范對策

因起病突然，疼痛劇烈，且大部份患者缺乏對本病的認(rèn)識，因而患者常處于煩躁不安、焦慮狀態(tài)中，而精神緊張可導(dǎo)致血壓升高、心率失常。這就需要我們給予患者精神安慰及心理支持，增加安全感，以免因不良心態(tài)而加重病情。這些都對患者的心理有著重大的影響，也在一定程度上影響了患者的預(yù)后和康復(fù)。針對這些情況，適當(dāng)運(yùn)用心理學(xué)知識和技巧與患者溝通，了解患者存在的心理問題，采取針對性措施，做好心理疏導(dǎo)工作，消除患者的心理障礙。

3.6 內(nèi)漏風(fēng)險及防范對策

內(nèi)漏是EVR治療TAA疾病最常見的并發(fā)癥，分成Ⅰ～Ⅳ型[4]。少中量內(nèi)漏，未引起假腔增大，僅隨診觀察。若開口較大，則可能引起新的動脈瘤破口，必要時手術(shù)治療。本組發(fā)生2例輕微內(nèi)漏，均未進(jìn)行特殊處理。但對于其他嚴(yán)重內(nèi)漏者，臨床上護(hù)理工作者應(yīng)做到細(xì)心觀察，如患者血壓降低、心率快、意識淡漠應(yīng)考慮次并發(fā)癥的發(fā)生，及時報告醫(yī)生，切記不能盲目加大輸液速度、輸液量。

3.7 創(chuàng)口滲血的風(fēng)險及防范對策

由于在EVR中需要對股動脈切開穿刺，部分患者術(shù)后需要使用抗凝劑預(yù)防血栓形成，因此股動脈穿刺部位滲血也是EVR治療胸主動脈瘤圍術(shù)期護(hù)理中的相關(guān)風(fēng)險因素之一。術(shù)后常規(guī)沙袋加壓6 h或直接使用加壓器，術(shù)后2 h之內(nèi)每15分鐘測足背搏動1次。囑患者在咳嗽時用手加壓傷口處，以防出血。注意觀察傷口有無出血及血腫，注意患肢保持抬高。密切觀察和及時處理是預(yù)防和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵[5]。

3.8 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險及防范對策

EVR中，可能涉及封閉左鎖骨下動脈，這會造成左上肢甚至顱腦神經(jīng)系統(tǒng)障礙。表現(xiàn)為眩暈、左上肢麻木、針刺感[6]。如果癥狀為一過性或輕微，多不用手術(shù)處理。此時可以通過轉(zhuǎn)換體位，局部功能鍛煉來改善。若癥狀嚴(yán)重，不能自行緩解，就應(yīng)報告醫(yī)生，必要時手術(shù)治療。此外，EVR中使用了覆膜支架，存在血栓形成風(fēng)險。血栓的脫落，往往阻塞遠(yuǎn)端細(xì)小動脈，一旦阻塞腦動脈，會導(dǎo)致局部腦梗死。因此術(shù)后盡早適量使用抗凝血劑，是預(yù)防這一風(fēng)險的有效措施。

3.9 感染風(fēng)險及防范對策

由于存在手術(shù)創(chuàng)面、機(jī)體免疫能力降低、衛(wèi)生習(xí)慣不良，患者存在感染的風(fēng)險。為有效防范感染，術(shù)前備皮對患者做好衛(wèi)生宣教，保持手術(shù)部位清潔，定時通風(fēng)，保持空氣溫、濕度的穩(wěn)定，并定期進(jìn)行空氣、地面、床單消毒。注意觀察創(chuàng)口有滲血及時報告醫(yī)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

TAA發(fā)病急驟，治療復(fù)雜，因此加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理中的相關(guān)風(fēng)險因素非常重要，給醫(yī)師提供有價值的診斷資料。制訂出周密細(xì)致的護(hù)理計劃、總結(jié)護(hù)理解決問題的對策是降低意外事件，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵，對改善TAA患者的預(yù)后有著重大意義。

[1]朱健，郗二平，朱水波.腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動脈弓部動脈瘤的研究現(xiàn)狀[J].國際外科學(xué)雜志，2012，39（8）：559-562.

[2]朱健，郗二平，朱水波，等.犬主動脈弓部創(chuàng)傷性動脈瘤模型的建立[J].臨床外科雜志，2012，20（9）：656-658.

[3]Hemmila MR，Arbabi S，Rowe SA，et al.Delayed repair for blunt thoracic aortic injury：is it really equivalent to early repair?[J].J Trauma，2004，56（1）：13-23.

[4]Schurink GW，Aarts NJ，Van Baalen JM，et al.Stent attachment siterelated endoleakage after stent graft treatment：An in vitro study of the effects of graft size，stent type，and atherosclerotic wall changes[J].J Vasc Surg，1999，30（4）：658-667.

[5]劉永娥.頸動脈支架成形術(shù)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理措施[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（8）：1328-1329.

[6]司逸，符偉國，王玉琦.胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)封堵左鎖骨下動脈的前瞻性研究[J].中華外科雜志，2009，47（24）：1868-1872.