張 玲

中南大學湘雅醫(yī)院VIP區(qū)老干心內(nèi)科50病室，湖南長沙 410018

循證護理是將臨床護理過程中所存在的問題作為出發(fā)點，同時結(jié)合患者的實際狀況，去尋找最優(yōu)化解決對策的實證，已有大量研究顯示循證護理能夠有效地解決患者存在的各種問題[1]。2011年10月～2012年5月我院對收治的109例經(jīng)股動脈穿刺冠狀動脈造影與支架置入患者實施循證護理，并對圍術(shù)期的全程護理策略做出調(diào)整，取得了令人滿意的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2011年10月～2012年5月收治的109例經(jīng)股動脈穿刺冠狀動脈造影與支架置入患者作為護理干預組，其中，男 64 例，女 45 例；年齡 44～69 歲，平均（56.5±8.3）歲；實施冠狀動脈造影術(shù)（CAG）88例，實施經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及冠狀動脈腔內(nèi)支架植入術(shù)（CS）20例。選擇2011年2～9月我院開展循證護理前重癥加強護理病房收治的具有詳細監(jiān)護記錄的112例經(jīng)股動脈冠狀動脈造影與支架置入患者作為對照組，其中，男76例，女36例；年齡47～73 歲，平均（56.4±7.7）歲；實施 CAG 91 例，實施 PTCA 及CS 21例。全部患者的納入標準均按照WHO與國際心臟病學會命名標準化專題組制訂的《缺血性心臟病命名與臨床診斷標準》進行診斷[2]。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 提出臨床護理問題 為確定心臟介入治療的合理方案，實施循證護理方法，分析患者體征及癥狀并結(jié)合臨床經(jīng)驗以及患者與其家屬的需求，提出兩個首要解決的問題：①怎樣做好患者及其家屬的健康宣教工作，使患者及其家屬能夠積極主動地配合治療及護理過程；②怎樣合理有效地防控患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 查找相關(guān)文獻資料 按照上述提出的兩方面問題開展文獻查閱工作。首先通過中國知網(wǎng)全文期刊數(shù)據(jù)庫下載2004～2012年發(fā)表的循證護理相關(guān)文獻，以獲取來自該領(lǐng)域內(nèi)的實證；此外，也可通過互聯(lián)網(wǎng)各搜索引擎進行檢索，主要通過加權(quán)檢索以及主題詞擴展檢索途徑獲得相關(guān)資料及文獻，總計檢索出循證護理相關(guān)文獻278篇。

1.2.3 臨床評定標準 根據(jù)文獻的可靠性及科學性劃分五個等級，等級數(shù)越低，表明其科學性與可靠性越高。對于存在強有力的實證，有嚴謹?shù)碾S機對照實驗體系的文獻定為1級；對于有一定樣本量的設(shè)計合理的隨機對照實驗的文獻定為2級；對于有非隨機但實驗設(shè)計嚴謹?shù)奈墨I定為3級；對于多中心或研究組所做的非實驗性文獻定為4級；該領(lǐng)域內(nèi)專家提出的意見定為5級。在獲取的278篇文獻資料中，1級文獻為8篇，2級31篇，3級44篇，4級61篇，5級134篇，所占百分比分別為：2.9%、11.2%、15.8%、21.9%和48.2%。

1.3 學習文獻實證，調(diào)整護理對策

冠心病介入治療所涉及學科十分廣泛，包括預防醫(yī)學、藥理學、行為學、康復運動學、心理學、傳播學以及飲食護理等，然而護理人員的知識結(jié)構(gòu)狹窄嚴重限制了健康教育的有效開展。這必然要求醫(yī)院加強護理人員的全科培訓，護理工作者應努力學習全科知識，增強對個體患者的護理能力，提高自身的綜合水平[3]。

1.4 重視術(shù)前教育

1.4.1 患者術(shù)前存在恐懼與焦慮心理 實施冠狀動脈造影術(shù)患者在術(shù)前存在嚴重的焦慮心理。通過對術(shù)后恢復期患者的調(diào)查顯示，患者最為關(guān)注的信息依次有：①怎樣選擇飲食與開展何種運動；②如何消除心理壓力；③教會患者家屬心肺復蘇相關(guān)知識與技術(shù)。這表明護理人員除了對患者的給藥、飲食、運動以及并發(fā)癥等進行宣教外，還應關(guān)注其心理需求。有報道顯示，給予患者術(shù)前教育，通過鼓勵性的心理護理以及術(shù)前指導可以有效緩解或消除患者的焦慮情緒，可提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。術(shù)前對患者及其家屬給予健康教育可明顯增強治療及護理效果，提高患者及家屬對手術(shù)相關(guān)內(nèi)容的認知度，消除其焦慮與恐懼心理。通過術(shù)前詳細講解、提供相關(guān)資料、介紹手術(shù)成功病例，使患者明確開展手術(shù)的必要性、具體過程以及注意事項；向其介紹導管室的設(shè)施及環(huán)境，消除其精神壓力，爭取患者的理解與配合；并讓經(jīng)驗豐富的護理人員負責此項任務，耐心地向其說明手術(shù)過程及術(shù)后注意事項，囑患者如感到異樣需及時告知，護理人員應勤巡視，及時查出患者的不適癥狀。

1.4.2 術(shù)前開展適應性訓練 術(shù)前開展適應性鍛煉能夠預防患者出現(xiàn)排尿困難以及術(shù)后發(fā)生尿潴留。冠心病介入治療手術(shù)實施局部浸潤麻醉，將局麻藥物注入后麻醉神經(jīng)末梢以實現(xiàn)無痛，該麻醉不會對排尿反射中樞產(chǎn)生影響，術(shù)后發(fā)生排尿困難是因為患者對在床上平臥位的排尿姿勢不習慣或患者存在焦慮心理造成的，特別是焦慮情緒能夠?qū)е录∪饩o張，進一步影響排尿過程。根據(jù)參考文獻報道的方法[5]，在術(shù)前指導患者開展適應性訓練，同時嚴密注視患者術(shù)后排尿困難發(fā)生狀況。

1.5 給予預見性護理以防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生

1.5.1 腹脹 有文獻報道稱在冠心病介入術(shù)后引發(fā)腹脹的相關(guān)因素中，術(shù)后因平臥造成腹脹者占60%左右，因傷口加壓包扎造成腹脹者約占16%，因便秘引發(fā)腹脹者約占9%，術(shù)后發(fā)生尿潴留造成腹脹者約占8%，因精神緊張造成腹部者約占4%，術(shù)前飲食過量或食用產(chǎn)氣食物而致腹脹者占3%左右，其他胃腸道疾病造成腹部者占2%左右[6]。明確患者術(shù)后腹脹的相關(guān)因素，可幫助護理人員采取對應護理措施。通過腹部熱敷、保暖及按摩均有一定的效果，如用熱毛巾或熱水袋進行熱敷，或以肚臍為軸，按順時針方向給予按摩。針對腹脹程度嚴重者可給予藥物或通過肛管排氣以減輕癥狀。

1.5.2 腰酸背痛 大多數(shù)冠心病介入患者的年齡較大，多數(shù)伴有骨質(zhì)增生以及腰椎病變，所以給予舒適護理至關(guān)重要。舒適護理模式能夠使患者在生理、心理以及社會上實現(xiàn)最為愉悅的狀態(tài)，術(shù)后取平臥位24 h，術(shù)側(cè)肢體處于伸直狀態(tài)，使患者感到極為不適，出現(xiàn)腰酸背痛癥狀。可以在患者腰部墊上柔軟靠墊，對腰部進行按摩能夠緩解腰酸背痛癥狀。按摩過程可對其腰部進行按、揉、壓操作，3～5 min/次，對于癥狀嚴重者，在絕對制動期過后，輔助其進行小幅的側(cè)身運動，或給予止痛劑及鎮(zhèn)靜劑等[7]。

1.5.3 失眠 有些患者在介入術(shù)后出現(xiàn)失眠，主要誘因為精神過度緊張、長時間臥床致身體不適以及探視者過多等。術(shù)后失眠能夠?qū)е禄颊哐獕荷摺⑿穆始涌?，對其病情康復極為不利?？赏ㄟ^輔助患者進行精神調(diào)整，保持環(huán)境安靜舒適并減少探視人員等，對失眠嚴重者可給予鎮(zhèn)靜藥物。

1.5.4 排尿困難 對臥床排尿姿勢不習慣的患者容易出現(xiàn)尿潴留，特別是男性患者的比例較高，對此類患者在術(shù)前應做臥床排尿練習，術(shù)后鼓勵其排尿約1次/4 h；對由于環(huán)境因素或者情緒緊張等導致尿潴留的患者，應輔助其開展放松訓練，可加強尿道括約肌訓練，促進其排尿；此外，術(shù)后飲水過少也將導致尿潴留，由于飲水量少使患者膀胱的輸入及輸出感覺能力下降而造成尿潴留[8]。本研究通過預見性護理，術(shù)后患者稍出現(xiàn)尿意便鼓勵其自行排尿，能夠降低膀胱的過度膨脹而引發(fā)患者急躁，使尿潴留的發(fā)生率明顯降低。

1.6 療效評定標準

術(shù)前1 d與手術(shù)的第1天分別安排護理人員采用漢密頓（HAMA）焦慮量表進行評定，向患者介紹清楚HAMA中各條問題的所代表的含義以及測定方法，在測評完成后，將HAMA共14項得分之和＞14分作為焦慮標準分。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.5軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

護理干預組患者術(shù)后各非血管并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.01），見表1。兩組護理干預前HAMA分值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組在干預后，干預組的焦慮程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且干預組干預后與干預前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組與干預前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后非血管并發(fā)癥發(fā)生狀況比較[n（%）]

表2 兩組患者護理干預前后HAMA評分結(jié)果（±s，分）

表2 兩組患者護理干預前后HAMA評分結(jié)果（±s，分）

組別 例數(shù) 干預前 干預后 t值 P值對照組干預組112 109 44.35±3.18 45.41±4.81 43.24±2.82 41.67±6.51 1.556 2.837＞0.05＜0.05

3 討論

通過實時地對護理效果進行監(jiān)測，結(jié)果顯示這種將循證作為根本出發(fā)點的護理干預模式所取得的效果令人滿意。在實施循證護理過程中，護理人員通過搜索并查閱相關(guān)專業(yè)文獻資料，進一步總結(jié)歸納科研證據(jù)，有利于專業(yè)知識快速更新，使護理人員的知識結(jié)構(gòu)得到拓展，綜合知識水平得到提高。本研究結(jié)果顯示，兩組在干預后，干預組的焦慮程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且干預組干預后與干預前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這表明循證護理能夠使患者的心理焦慮情緒得到顯著改善，這與以往文獻報道相符[7]。也能夠暗示當患者獲得護理人員的關(guān)心及尊重時，將會產(chǎn)生信任感，進而能夠消除或減輕焦慮情緒。對患者開展術(shù)前宣教及適應性訓練的確可以幫助患者建立起對冠心病介入治療術(shù)的積極主動的心理應付能力，有效消除患者的焦慮情緒，這與現(xiàn)代醫(yī)學模式所提出的要求完全一致，能夠體現(xiàn)出以患者為中心的循證護理理念[9]。然而本研究中選取的對照組病例為以往的歷史性資料，盡管兩組患者在一般資料方面存在可比性，但此種對照組也不可避免地存在一定的局限性。因此，更加深入的研究應選擇同期隨機分組病例作為對照組進行對比研究。本研究結(jié)果顯示護理干預組患者術(shù)后各非血管并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，循證護理不但可以有效解決冠心病介入治療術(shù)后患者的健康問題，而且能夠?qū)⒀C醫(yī)學理論直接應用于臨床護理決策。

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