孫 靖 田 芳 張 紅

天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心，天津 300384

白內(nèi)障是世界上第1位的致盲原因，在我國約占盲人總數(shù)的一半，而目前我國的白內(nèi)障手術(shù)率仍比較低，因此，提高白內(nèi)障手術(shù)數(shù)量，同時確保手術(shù)質(zhì)量，是當(dāng)前防盲治盲工作亟待解決的問題[1-2]。超聲乳化技術(shù)是集光、機(jī)、電等高科技于一體的快捷、有效的新技術(shù)，可以實現(xiàn)群體化、大規(guī)模手術(shù)，提高我國白內(nèi)障手術(shù)的數(shù)量和質(zhì)量。在我國很多醫(yī)院甚至包括邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都配備了價格不菲的超聲乳化儀，但由于缺乏專家指導(dǎo)，而且超聲乳化手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長等特殊性[3]，使得這項技術(shù)的普及受到明顯限制。本中心原名世界人工晶體中國天津培訓(xùn)中心，是我國最早的專門施行人工晶狀體植入手術(shù)的?？漆t(yī)院及培訓(xùn)中心。自2006年本中心立足正規(guī)化培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)理論指導(dǎo)與由簡入繁、循序漸進(jìn)的規(guī)范的超聲乳化培訓(xùn)體系，收到了良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 培訓(xùn)對象

本課題選取從事眼科臨床工作3年以上，具有一定的眼科臨床經(jīng)驗和顯微手術(shù)基礎(chǔ)（行囊外白內(nèi)障摘除術(shù)20例以上）、有行醫(yī)執(zhí)照的本院住院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生20人為培訓(xùn)對象。培訓(xùn)學(xué)員在天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心白內(nèi)障科接受6個月培訓(xùn)，實行帶教老師負(fù)責(zé)制。

2 培訓(xùn)方法

2.1 基礎(chǔ)理論和臨床技能培訓(xùn)

基礎(chǔ)理論和臨床技能的培訓(xùn)以國內(nèi)知名教授撰寫的白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)專著為藍(lán)本自編教材，通過多媒體教學(xué)對參加白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行理論培訓(xùn)2周；教授超聲乳化儀相關(guān)的理論知識，要求了解機(jī)器運行的原理，請儀器方面的工程師對手術(shù)中各種參數(shù)的設(shè)置給予詳細(xì)講解；了解各種人工晶狀體的生物學(xué)特性及特殊功能，掌握如何計算人工晶狀體度數(shù)及合理選擇。安排每個醫(yī)生到眼科輔助檢查室輪轉(zhuǎn)，掌握眼科A/B超、角膜曲率、角膜地形圖等儀器的操作，并由具有一定經(jīng)驗的帶教老師作一對一技術(shù)指導(dǎo)，重點指導(dǎo)各種儀器使用的正確手法、臨床結(jié)果的判斷等，使其在今后的獨立工作中能進(jìn)行規(guī)范化的操作。

2.2 動物眼手術(shù)練習(xí)

在結(jié)束理論基礎(chǔ)知識和眼科輔助檢查學(xué)習(xí)2周后，進(jìn)入動物眼手術(shù)練習(xí)階段，持續(xù)2周。從市場上買回新鮮豬眼，對培訓(xùn)醫(yī)生進(jìn)行超聲乳化手術(shù)操作訓(xùn)練，如：在眼科顯微鏡下練習(xí)作各種切口、環(huán)形撕囊、超聲乳化、人工晶狀體植入等步驟；教師演示晶狀體的乳化操作技術(shù)，講解操作的難點和要點，在教師指導(dǎo)下學(xué)員進(jìn)行動物眼操作。此外，對學(xué)員的每個操作步驟進(jìn)行錄像并點評，對不規(guī)范的動作進(jìn)行糾正。

2.3 多媒體教學(xué)

錄制白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓(xùn)光盤，包括常規(guī)、復(fù)雜及出現(xiàn)并發(fā)癥的超聲乳化手術(shù)，讓每個學(xué)員反復(fù)觀看、揣摩。

2.4 眼科臨床手術(shù)技能培訓(xùn)

在進(jìn)入培訓(xùn)的第2個月進(jìn)入臨床手術(shù)培訓(xùn)。最初2周安排跟臺觀摩手術(shù)，了解每一個手術(shù)步驟的標(biāo)準(zhǔn)操作，然后在帶教老師指導(dǎo)下首先從最簡單步驟如作角膜切口、注吸皮質(zhì)、植入人工晶狀體開始學(xué)習(xí)操作，然后練環(huán)形撕囊，如能完整完成撕囊步驟10例，可開始行晶狀體核超聲乳化的練習(xí)。在超聲乳化練習(xí)的過程中，首先學(xué)習(xí)水分離、刻槽、劈核，超核塊，有了一定的眼、手、腳、耳的協(xié)調(diào)配合后，然后開始進(jìn)行完整的手術(shù)操作。帶教老師在助手鏡下觀察受訓(xùn)者每一步的手術(shù)操作，遇到異常情況，帶教老師需指導(dǎo)或接手解決，尤其是出現(xiàn)并發(fā)癥時，要及時補救。術(shù)畢由帶教老師進(jìn)行總結(jié)、點評，并對術(shù)中出現(xiàn)的問題做重點指導(dǎo)。一般在最后2個月能獨立手術(shù)20例。每位受訓(xùn)的醫(yī)師將自己做過的手術(shù)進(jìn)行登記，如實記錄并發(fā)癥，手術(shù)室實時錄像，以備培訓(xùn)課程結(jié)束時綜合評價之用。

3 培訓(xùn)效果

半年培訓(xùn)結(jié)束時，所有受訓(xùn)的20名學(xué)員均能準(zhǔn)確地完成病史采集；眼部檢查操作正確而熟練；能熟練完成白內(nèi)障術(shù)前必要的眼部輔助檢查，包括：A/B超、角膜曲率；并能根據(jù)患者情況合理選擇人工晶狀體的度數(shù)和類型；能完成簡單的超聲乳化手術(shù)，掌握對白內(nèi)障術(shù)后的常見并發(fā)癥處理；基本手術(shù)操作比較準(zhǔn)確和規(guī)范，顯微手術(shù)操作合格。對20個學(xué)員的學(xué)習(xí)過程進(jìn)行統(tǒng)計，每個學(xué)員平均獨立完成20個白內(nèi)障病例（選擇不伴有其他眼病，條件較好白內(nèi)障患者）。術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥中，玻璃體脫出的發(fā)生率為5.12%，后囊膜破裂的發(fā)生率為8.47%，無晶狀體核墜入玻璃體、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后早期并發(fā)癥最常見為輕、中度角膜水腫，經(jīng)局部藥物治療均可恢復(fù)。

4 培訓(xùn)經(jīng)驗

目前白內(nèi)障仍是我國第1位的致盲眼病，而白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)要求操作精細(xì)，術(shù)中一旦發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，若處理不得當(dāng)，往往會造成不可挽回的視功能損害，加重患者的痛苦。提高白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)質(zhì)量，防治手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生最重要的環(huán)節(jié)是加強(qiáng)手術(shù)基本功的訓(xùn)練和開展正規(guī)化培訓(xùn)，因此，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)及考核體系的建立，對于培訓(xùn)出更多的高水平白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生具有深遠(yuǎn)的意義，有利于我國白內(nèi)障手術(shù)率的進(jìn)一步提高。本研究基于此目的，總結(jié)多年的培訓(xùn)經(jīng)驗，建立了由簡入繁、循序漸進(jìn)的規(guī)范的超聲乳化培訓(xùn)體系，為廣大高年資眼科醫(yī)生提供了一個良好的訓(xùn)練機(jī)會，通過這種理論和實踐相結(jié)合的訓(xùn)練模式，高年資住院醫(yī)生從動物眼訓(xùn)練過渡到人眼手術(shù)，從簡單風(fēng)險小的步驟如做角膜切口、注吸皮質(zhì)、人工晶狀體植入過渡到復(fù)雜風(fēng)險高的步驟如環(huán)形撕囊、超聲乳化晶狀體核。本研究建立的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)及考核體系，將重點放在以下幾個方面，而且在實踐中證實了這是科學(xué)合理、行之有效的。①扎實的理論基礎(chǔ)：沒有理論指導(dǎo)的實踐將是盲目的實踐，因此，我院的培訓(xùn)從學(xué)習(xí)超聲乳化技術(shù)的基礎(chǔ)理論知識、手術(shù)步驟、各步操作技巧等入手，安排學(xué)員認(rèn)真、反復(fù)觀看標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)錄像，講解各步驟的手術(shù)要點和注意事項，加深理解，每次練習(xí)后結(jié)合實際操作中遇到的問題，帶著問題再去觀看錄像，重點突破，通過反復(fù)觀摩—實踐—思考，學(xué)習(xí)者進(jìn)步很快；近年來，國內(nèi)外不斷研發(fā)和運用手術(shù)模擬系統(tǒng)進(jìn)行培訓(xùn)[4-5]，取得了良好的效果，將來條件成熟也應(yīng)積極采用。②循序漸進(jìn)，嚴(yán)格把關(guān)，將手術(shù)風(fēng)險降到最低：采用嚴(yán)格的考核制度，只有在動物眼手術(shù)考核合格后，才能做臨床眼科手術(shù)的助手，從做簡單風(fēng)險小的步驟開始，合格后才能逐漸做復(fù)雜風(fēng)險高的操作，直到帶教老師認(rèn)為可獨立手術(shù)，在出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥之后，學(xué)習(xí)者不能輕易進(jìn)行下一步操作，需由帶教醫(yī)師決定下一步的手術(shù)操作，以保證手術(shù)的安全。帶教醫(yī)師負(fù)責(zé)制是防范嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。③科學(xué)合理選擇病例：要選擇全身條件及眼部條件較好，適合讓受訓(xùn)對象進(jìn)行操作的患者，如年齡不宜太大或太小，不伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等；精神不過于緊張，在手術(shù)過程中能與醫(yī)生較好地配合等；不宜選擇眼部情況過于復(fù)雜的病例，如硬核白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障、并發(fā)性白內(nèi)障、患眼同時伴有高度近視或其他眼部疾病等。在帶教醫(yī)生的指導(dǎo)下嚴(yán)格選擇合適的病例，既要讓受訓(xùn)對象得到一定的鍛煉，也要保證手術(shù)的安全，在培訓(xùn)過程中受訓(xùn)者能逐步增強(qiáng)信心，也能為患者提供最規(guī)范、最安全的手術(shù)方式，保證手術(shù)質(zhì)量[6-8]。

最后，希望通過總結(jié)筆者的經(jīng)驗，不斷探索和完善，建立適合在我國開展的、行之有效的“白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)醫(yī)生培訓(xùn)”模式，為廣大白內(nèi)障患者重新獲得光明而努力，并為建立一整套完善的眼科手術(shù)醫(yī)生手術(shù)培訓(xùn)方法和模式提供經(jīng)驗。

[1]管懷進(jìn).如何進(jìn)一步提高我國白內(nèi)障手術(shù)的數(shù)量與質(zhì)量？[J].眼科，2006，15（1）：7-9.

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[8]余濤，陰正勤，王一.眼科實習(xí)帶教的點滴體會[J].醫(yī)學(xué)教育研究，2002，15（3）：30.