楊學(xué)堂

肝內(nèi)膽管結(jié)石系指肝總管分叉以上的肝管結(jié)石，由于膽管感染反復(fù)發(fā)作，故膽管炎、術(shù)后膽道狹窄及殘留繼發(fā)結(jié)石一直為肝膽外科的治療難點(diǎn)之一［1］。本組行規(guī)則性肝部分切除復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石病例現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者，其中男32例，女36例，年齡25～79歲，平均51歲;病史最短1年，最長(zhǎng)者16年，主要臨床表現(xiàn)為間斷性右上腹痛、黃疸、發(fā)熱、惡心等癥狀。首次手術(shù)者26例，再次手術(shù)者42例，其中三次以上手術(shù)者12例。

1.2 治療方法 遵循規(guī)則性肝段切除的原則，左外葉切除42例，肝臟左葉切除16例，肝右葉Ⅵ段切除6例，肝右葉VII段切除4例，聯(lián)合膽道鏡取石24例，聯(lián)合肝內(nèi)外膽管聯(lián)合切開(kāi)取石+膽腸Roux-Y吻合術(shù)38例。

2 結(jié)果

本組無(wú)死亡病例，膽漏發(fā)生3例，經(jīng)引流后治愈，有殘余結(jié)石5例，術(shù)后經(jīng)膽道鏡取出。腹痛、黃疸等癥狀消失。

3 討論

3.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷及分型肝內(nèi)膽管結(jié)石系指肝總管分叉以上的肝管結(jié)石，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸等。隨著現(xiàn)代影像學(xué)、內(nèi)鏡技術(shù)提高，診斷水平有了很大的進(jìn)步。本組患者經(jīng)B超、CT、ERCP術(shù)前全部確診。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組提出分型:Ⅰ局限型，結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段膽管內(nèi)，受累肝臟及膽管病變輕微，臨床表現(xiàn)多屬靜止型。Ⅱ型:區(qū)域型，結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹(shù)呈區(qū)域性分布，充滿一個(gè)或幾個(gè)肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄和累及肝段的萎縮，臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型。Ⅲ型:彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變，又分為三個(gè)亞型:Ⅲa型:彌漫型不伴區(qū)域毀損，結(jié)石在肝內(nèi)廣泛分布不伴明顯的肝實(shí)質(zhì)萎縮、纖維化;Ⅲb型:彌漫型伴區(qū)域毀損，結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分布并伴有區(qū)段性肝實(shí)質(zhì)的萎縮、纖維化，通常合并萎縮肝段引流膽管的嚴(yán)重狹窄;Ⅲc型:彌漫型伴膽汁性肝硬化，結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分布并伴有肝硬變、門(mén)靜脈高壓癥等。常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄［2］。

3.2 規(guī)則性肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石理論依據(jù)、手術(shù)指癥及手術(shù)要點(diǎn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本特點(diǎn)是結(jié)石沿肝內(nèi)病變膽管樹(shù)呈區(qū)域性分布，膽管狹窄、肝實(shí)質(zhì)萎縮性變化甚至膽管癌發(fā)生也局限在受累肝段或葉內(nèi)。手術(shù)如果只是取盡結(jié)石，而未解決狹窄及通暢引流問(wèn)題，極易引起癥狀復(fù)發(fā)或結(jié)石再生，從而導(dǎo)致患者二次及再次手術(shù)。肝切除不但去除了結(jié)石以及引起結(jié)石的狹窄，而且還去除了被慢性炎癥毀損了的肝實(shí)質(zhì)以及可能存在的膽管癌［3］。嚴(yán)格掌握手術(shù)指征是預(yù)防并發(fā)癥，提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。本組病例行規(guī)則性肝切除的指征包括:①充分的術(shù)前準(zhǔn)備，改善全身狀況，評(píng)估肝臟功能。②肝內(nèi)結(jié)石合并肝葉或肝段萎縮。③結(jié)石合并膽管狹窄。④患者肝功能和全身情況良好，能耐受肝段或肝葉切除術(shù)。肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)遵循規(guī)則性肝段切除。規(guī)則性肝段切除的優(yōu)點(diǎn):由于選擇肝臟的解剖界面來(lái)離斷肝臟，避開(kāi)了大的血管及膽管損傷，有效地減少術(shù)中出血及術(shù)后膽瘺的發(fā)生。另外，由于肝內(nèi)膽管結(jié)石的病理改變是按病變膽樹(shù)呈嚴(yán)格的節(jié)段分布，按肝葉分界切除完整肝葉，可以完整地切除病變膽樹(shù)及其所引流的肝臟區(qū)域，這是獲得良好治療效果的關(guān)鍵。我們體會(huì)手術(shù)要點(diǎn)為:注意肝增厚與萎縮的的分界面;術(shù)中B超有助于確定肝內(nèi)膽管結(jié)石、擴(kuò)張膽管、門(mén)靜脈與肝靜脈的位置;沿右肝右切跡切開(kāi)肝實(shí)質(zhì);鞘外分離右后段膽管血管蒂;切開(kāi)右后下段肝管、探查、取石;切斷段肝蒂;向外牽引段肝蒂，按段界面分離肝實(shí)質(zhì)并切除肝段;探查右后段肝管開(kāi)口和膽總管。

［1］ 周寧新，張效東.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的方法與選擇.肝膽外科雜志，2007，15(6):401-403．

［2］ 鄒聲泉.肝膽管結(jié)石病的成因診斷和分類(lèi).中國(guó)實(shí)用外科雜，2004，24(4):201-203．

［3］ 王克儉，曹根玉，楊忠全，等.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石.肝膽外科雜志，2008，16(4):383-285．