姚 云

(中國人民大學 哲學院，北京 100872)

目前，中國的醫(yī)療行業(yè)存在著一些惡劣的現(xiàn)象，如割腎、醫(yī)商勾結(jié)、醫(yī)生的不謹慎造成的醫(yī)療事故等。這些現(xiàn)象嚴重地敗壞了社會風氣。如何治理這些現(xiàn)象，不僅是醫(yī)務(wù)工作者，也是倫理學者需要思考的課題。這些問題屬于生命倫理學的研究范疇。生命倫理學是指用一些基本的道德原則去試圖解決醫(yī)療、醫(yī)藥試驗等領(lǐng)域的一些倫理難題和道德沖突。這些道德原則包括：功利原則、康德式義務(wù)論的道德原則、羅爾斯的公平正義原則等。“美國生命倫理學家比徹姆和丘卓斯在《生命醫(yī)學倫理原則》中提出了生命倫理學的四項基本原則：不傷害、有利、自主和公正?！盵1]其中，他把不傷害原則放到了首要的位置，對生命的敬畏在西方國家有著至高無上的地位，這和西方國家對基督教的虔誠是分不開的。同時，它也反映了對人的尊重，這與康德的“人是目的”公式是相關(guān)的。

一、“人是目的”的具體含義

“人是目的”是康德的絕對命令公式的第二種表達方式，康德又稱它為絕對命令的質(zhì)料公式：“你要如此行動，即無論是你的人格中的人性，還是其他任何一個人的人格中的人性，你在任何時候都同時當做目的，絕不僅當做手段來使用”[2]。當把一個對象當成目的時，是指你在任何時候都不要違反它去行動，所以它絕不僅僅是用作手段的東西。人是目的首先表現(xiàn)為不僅把人當成手段，而且同時尊重自己和他人的人性；其次表現(xiàn)在人具有立法的權(quán)力，這是因為人具有道德行為能力。最終，康德通過目的王國的設(shè)定實現(xiàn)了“人是目的”的最理想的狀態(tài)，從而把絕對命令的三個公式完整結(jié)合起來了。

(一)理解把人性作為目的的關(guān)鍵：人性的含義

“人是目的”的公式中，說的是我們對待人性的態(tài)度，那么，首先要弄清楚人性的含義，才能更好地理解“人是目的”的公式內(nèi)涵。與古希臘哲學家觀點一致，康德同樣認為人具有理性是人與動物的根本區(qū)別，因此，他的道德人就是每一個有生命的理性人。在《純?nèi)焕硇韵薅葍?nèi)的宗教》中，當康德討論人天生具有善的稟賦時，把人的規(guī)定性分為三個層次：“(1)作為一種有生命的存在者，人具有動物性的稟賦；(2)作為一種有生命同時又有理性的存在者，人具有人性的稟賦；(3)作為一種有理性同時又能夠負責任的存在者，人具有人格性的稟賦?！盵3]從中可以看出，在第一個階段，人僅僅具有動物性的特征，人是沒有理性的，還不具備人性的特征，人的動物性表現(xiàn)出來人基本的自愛。它只包括三個方面：自保、種的繁衍、與他人共同生活的社會本能。在第二個階段，由于人具有了理性，它就具有了人性的特征。這說明康德把人具有理性作為不同于動物性的人性標志。但康德這時所講的理性，顯然是一種精于個人利益計算的工具理性。此時，在人的心理中會滋生最大的惡，因為它的自愛和幸福的價值需要在別人的看法中得到承認，于是有了嫉賢妒能、爭強奪利、忘恩負義、幸災(zāi)樂禍等。有了這種理性，是否就足夠可以具有道德行為能力了呢？不然。有道德行為能力說明它能夠?qū)ψ约旱男袨樨撠?，這只有在第三個階段才能實現(xiàn)。即，當人作為一種有理性而又負責任的存在者時，人才具有道德能力，有出于對道德法則的天然的敬重而參與立法的能力。其人格性就是道德能力的標志，此時它的理性才是純粹的以制定道德法則為己任的實踐理性?？档掳堰@三種稟賦概括如下：“第一種稟賦不以理性為根源；第二種稟賦以雖然是實踐的，但卻只是隸屬于其他動機的理性為根源；第三種稟賦則以自身就是實踐的，既無條件地立法的理性為根源。”[3]這三種稟賦和意志、欲望及實踐理性之間是有關(guān)系的。人的動物性和欲望對等。它只是人的自然欲求，和動物一樣隸屬于自然法則的制約，是人的自然生命力的表現(xiàn)。第二種稟賦和意志及理性是對等的。不過，此時的意志和理性都是不純粹的，都伴隨著自然欲望，所以它們雖然有實踐的一面，但動機是自己的主觀的準則和偏好，只具有從善的可能，并不具有從善的必然性。第三種稟賦和純粹善良意志或純粹實踐理性相對應(yīng)?？档抡J為它們?nèi)叨疾粌H僅是與道德法則不相沖突的消極的善，同時也是向善的稟賦，都是人身上不能根除的原始的本性。人格是人的最高的也是最為完整的稟賦，它實際上包含著前兩種稟賦，這一點可以在康德的其他著作中得到證明?？档略凇兜赖滦味蠈W原理》中認為理性存在者就是人格，它們自身就有價值，就是客觀目的，從而是被尊重的對象，因為它們的本性使它們凸顯為目的自身?！叭耸悄康摹钡墓街猿蔀閷嵺`法則的根據(jù)就在于：有理性的本性自身就是作為目的而實存的。在此，康德把人性就定義為人的理性。康德在那時并沒有詳細區(qū)分人格和人性這兩個概念，但顯然人格的概念中包含著人性。而“人是目的”公式中也暗含著人性融于人格之中，人在任何時候都應(yīng)該把自己和他人人格中的人性不僅僅是作為手段，同時也應(yīng)該作為目的。

此外，對人性羅爾斯也作了一番解釋。羅爾斯在《道德哲學史講義》中對這個概念有較為詳細的闡述。他認為，“康德所謂的人性，是指使我們隸屬于自然界作為合理而又理性的人的特征的能力。也就是說，我們既是合理而又理性的存在者，又具有一個有生命力的身體：合理而理性的人和其他動物一起共存于自然界中。這些能力首先包括擁有道德人格的能力，它讓我們擁有一個善良意志和良好的道德品質(zhì)成為可能；其次，那些能力和技能是被文化塑造出來的，比如藝術(shù)、科學等”[4]。羅爾斯用一句話總結(jié)了康德的人性的含義：人性簡單的就是我們的理性能力和思考能力，以及我們的道德判斷和道德感的能力。從中看出，羅爾斯認為人的理性能力就是人有道德能力的根據(jù)。這一點是和康德相一致的。而他關(guān)于人性的看法，實際上是把康德關(guān)于人性和人格的解讀結(jié)合起來了。理性等同于康德人性中的理性，合理的等同于康德的負責任的人格。而合理性就是正當性，理性人應(yīng)該在行為中把自己和他人的人性都當成自己的目的，同時也要把他人的目的當成自己的目的，比如，幫助他人的義務(wù)就是這一準則的體現(xiàn)。

(二)“人是目的”的表現(xiàn)：由于人有尊嚴，人性應(yīng)受到尊重

康德說只有理性人和道德本身才具有尊嚴，因為，一切東西要么有價格，要么有尊嚴。有價格的東西只具有外在的價值，它的價值可以通過別的等價物替代。這種價格如果表現(xiàn)為滿足普遍的人的需求和偏好，則具有市場價格。有尊嚴的東西，它本身就具有內(nèi)在的絕對的價值，這種價值不能通過任何等價物來取代，高于任何價格之上，是有價格的東西表現(xiàn)出來的前提條件，也是人之所以被作為客觀目的對待的前提條件。另一方面，康德認為人之所以自身即為目的是因為人有道德性，所以道德性也是“人是目的”的一個前提條件。因此，只有道德性和使人具有道德性的人性才能具有尊嚴。道德具有尊嚴的意思表現(xiàn)為，人的各種德性(即出于對道德法則的敬重而行事，只有出于義務(wù)的行為才具有道德價值，因此康德的德性的含義指的是人盡了各種道德義務(wù)后所具有的品質(zhì))本身就具有內(nèi)在的價值，具有尊嚴?？档屡e例說，“工作中的技巧和勤奮具有一種市場價格；機智、活躍的想象力和情緒具有一種情感價格；與此相反，出自原理(不是出自本能)的信守承諾、仁愛具有一種內(nèi)在的價值”[2]。

道德性和道德中的人性有尊嚴的表現(xiàn)在于自律，通過自律把人性作為目的，使道德本身及道德的尊嚴和人性的尊嚴凸顯出來。所謂自律，即每一個人在每一個行為中都要把自己的意志和其他所有人的意志結(jié)合起來，即在行為中自覺地把自己的準則加以衡量，看它是否可以普遍化。如果可以普遍化，才能把它用作行為的依據(jù)和動機，從而加以執(zhí)行。這一過程在康德看來就是每一個意志參加立法的過程，同時也是尊重所有人的人性為目的的過程。它所造成的狀態(tài)即為目的王國。因為使你的準則成為普遍法則也就是把所有人當成目的，你具有立法的資格，和所有人一起訂立契約，這就意味著你和其他人都同時作為道德主體，所有人都是目的，所有人的尊嚴都得到了尊重，因此，成為道德主體是“人是目的”的最為本質(zhì)和最為首要的表現(xiàn)。你和所有人的意志的一致性，即是道德法則，你也只遵守自己的意志所制定的法則，并不是來自于其他任何地方的法則。你是出于對道德法則的敬重的動機去自愿選擇參與此法則的制定的，因此你并不受外在法則的強制，而是內(nèi)心受到自己所參與的法則的強制，所以此法則對你具有強制性和動機性的統(tǒng)一。但并不是你參與了法則的制定，它就是經(jīng)驗的以你的主觀意志為轉(zhuǎn)移的，如果你不參與此法則的制定你的行為就是不道德的。從中可以看出，康德的道德法則對個人而言當然是先驗的，它雖然存在于每一個個體的意識之中，但又超出了個體意識，因為它存在于全人類的意識之中，又需要個人在行為中加以體悟出來。道德法則使人的主體性得以突現(xiàn)出來，從而使人脫離了宗教神學的約束，具有了獨立的尊嚴和價值。因此，是道德法則賦予了人性以尊嚴，使人不僅僅作為手段，同時還是客觀目的，以限制人的一切為達到主觀目的而采用的手段。

二、“人是目的”公式在生命倫理學中的意義

“人是目的”還表現(xiàn)在人具有的四種義務(wù)或德性中，它在生命倫理學中的意義正表現(xiàn)于此。這四種義務(wù)類型分為兩大類：完全義務(wù)和不完全義務(wù)。完全義務(wù)的論證思路在于：違背它們會造成邏輯上的自反性，都不可普遍化；違背它們只把人當成了手段，而不是積極有為地把人當成目的。不完全義務(wù)的思路在于：不履行它們僅僅與人性的目的是消極的一致，而不是積極的一致。不自殺主要說明人的生命的可貴性；不準說謊主要說明在生命倫理學中的知情權(quán)問題；發(fā)展自己主要說明醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)培養(yǎng)和發(fā)展自己的職業(yè)技能和素養(yǎng)；幫助他人主要說明的是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)出于義務(wù)積極去治療病人。

(一)人具有對自己的完全義務(wù)：不自殺

在康德看來，人不能依賴自己的偏好為了解除一時的痛苦而去自殺，也不能去故意傷害、摧殘自己的身體。因為人的道德性本身就是目的，而道德性的依據(jù)在于人的人格性，人如果自殺，就使自己失去了一個作為道德人格的資格，同時也是把自己的身體及人格只用作滿足自己的偏好的手段，而不是把它們自身作為客觀的目的。另外，自殺顯然也是不可普遍化的。如果自殺可普遍化，世界上將來不會有人類，那么道德也就不復存在了。如此一來，不自殺就成了對自己的完全的義務(wù)。用在生命倫理學中，就是人的生命是最為可貴的，它是人的道德能力的前提，因為生命不僅只是人的動物性，還有人的意志、理性等。所以，每一個人既然都不能自殺，那么也一定不能殺害別人。因此，為了救另一個人而去傷害其他人的生命就是只把受害者當成了手段，這是不道德的。醫(yī)生如果見死不救更是不道德的。比如，在生活中會有這樣的現(xiàn)象，一些病人送到醫(yī)院，由于沒有及時交醫(yī)藥費而被醫(yī)院耽誤了救護的時機導致病情的加重或死亡。另外還有一種特例，也是生命倫理學中一個討論激烈的問題——安樂死。如果一個人生命的維持對自己和他人都是個很大的負擔，自己活著將忍受極大的身體上的疼痛，比如植物人或其他的只能靠醫(yī)療維持生命的患者，那么根據(jù)功利論，他個人或他的家人可以選擇安樂死，醫(yī)生也可以協(xié)助他們，而根據(jù)康德的觀點，則是不應(yīng)該也是不道德的?；颊邆€人選擇安樂死，就是放棄了自己生存的權(quán)利，結(jié)束了自己的生命，也就毀掉了自己用作道德人格的資格，因為他使自己不再對自己也不再對他人承擔義務(wù)。當然，家人和醫(yī)生的行為就更不道德了，因為他們剝奪了他人的生命的權(quán)利，顯然沒有把他人當成目的。

(二)人具有對他人的完全義務(wù)：不準說謊

人如果對他人說謊，就是只把他人當成了手段，而不是同時也當成目的。因為，說謊是為了自己的主觀目的或偏好，而對他人隱瞞真相，就是把他人當成了實現(xiàn)自己主觀目的的手段。它反映在生命倫理學中是指應(yīng)尊重病人的知情權(quán)。比如器官的使用，應(yīng)尊重持有此器官的當事人的意愿。另一種情況是，當發(fā)現(xiàn)剛剛死亡的病人的器官恰好與另一個需要此器官的病人的血型完全吻合時，此器官能否被醫(yī)生擅自使用的問題?，F(xiàn)在正在熱播的電視劇《心術(shù)》中就有這么一個關(guān)于腎病患者與醫(yī)生之間的故事。劉晨曦的女兒南南患有腎病，需要換腎，恰巧云山醫(yī)院有個兒童經(jīng)過搶救無效死亡，美小護通知劉晨曦該兒童的血型和南南的血型匹配，讓其趕快把南南帶到醫(yī)院來做腎移植手術(shù)，他們也在勸說家屬把腎捐獻出來，可是劉晨曦堅持要在兒童醫(yī)院做完手術(shù)，把南南的事情交給吳文清去處理。死亡兒童的家長不同意把兒子的腎捐獻出來，美小護她們?yōu)榱送炀饶夏蠜Q定私自取出該兒童的腎換給南南。劉晨曦回去了解實情后，決定尊重患者家屬的意愿，放棄這次挽救女兒生命的機會。在這個例子中，有一個特殊的要點，該兒童在醫(yī)學上已經(jīng)被宣布死亡。一個死人不再具有生命就沒有理性和自由，也就不具有道德行為能力，那么他的人格就已不復存在了，因此就不值得尊重。那么，人對于它也就不再具有義務(wù)，它的人性和人格都隨之湮滅，自身也就不會被作為目的而存在了。這樣說也許是很殘酷的，當然康德本人并沒有給我們這樣的例子和關(guān)于死亡的探討。那么，我們看看由它發(fā)展而來的生命倫理學中的知情同意原則，即當醫(yī)用行業(yè)需要用病人做試驗，或需要用病人的器官治療其他人的病時，以及在安樂死問題上，都應(yīng)該尊重病人的意愿，征得他們的同意。這實際上就是醫(yī)務(wù)工作者或科研人員把病人當成目的的表現(xiàn)。尊重人的意愿，尊重人的自主選擇權(quán)。一個死人自然就不具有知情權(quán)了。但這又似乎違背我們的直覺。我們的直覺告訴我們，死者一樣值得尊重。中國傳統(tǒng)文化觀念告訴我們，家屬一般都會給死去的親屬留有全尸。至于尸體是否應(yīng)受尊重，則是個比較棘手的問題。而這種知情權(quán)是否應(yīng)該在現(xiàn)實生活留給亡者的直系親屬，在倫理學上也是懸而未決的問題。這種情況還存在于被處決的死刑犯的器官能否被醫(yī)學無償使用的問題中。

(三)人具有對自己的不完全義務(wù)：發(fā)展自己

人的行為不僅只是與人格中的人性的目的相一致，還要促進自己的自然稟賦，發(fā)展和培養(yǎng)自己的才能，以使自己的道德人格更加完善，從而增強自己的道德行為能力。不自殺和不去發(fā)展自己只與保存人格中人性的目的消極地一致，并不是積極意義上地一致。因此，康德認為人還有對自己的不完全的義務(wù)：發(fā)展自己。既然每個人都有這個義務(wù)，醫(yī)務(wù)工作者就應(yīng)該盡力地去培養(yǎng)自己各方面的能力，提高自身的專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)。病人應(yīng)該積極地配合治療，要有頑強的意志與病魔抗爭。

(四)人具有對他人的不完全義務(wù)：幫助他人

康德認為，如果每個人都只按照自己的自然欲望只關(guān)心自己的幸福，這固然能和作為目的的人性相符合，但只是消極地一致。把別人的人性當成目的的積極的一面表現(xiàn)在要把他人的目的納入自己的目的之中，也就是說在實現(xiàn)自己的幸福的同時也要積極地去促進他人的幸福，幫助他人。醫(yī)務(wù)工作者積極主動自愿地去治療病人是出于醫(yī)生對病人的義務(wù)，而不僅僅是職責所迫。而病人也應(yīng)該積極地去配合醫(yī)生。再來看看《心術(shù)》中的這個例子，當孩子的爸媽明明知道自己的兒子已經(jīng)死去，他的腎臟可以救活同樣6歲的南南時，他們是否應(yīng)該接受醫(yī)生的建議，把它捐獻出來呢。我們撇開死者本人的意愿不談，顯然根據(jù)這個義務(wù)類型，男孩的父母應(yīng)該同意把兒子的腎捐贈出來，以救治病危的南南。

總之，康德的“人是目的”公式顯然具有直覺上的可接受性，因為誰也不愿意只作為被別人利用的手段，康德本人也說，“人是目的”作為絕對命令的質(zhì)料公式，就是為了使形式化的道德原則更接近人們的直觀。畢竟，他也要解決這一原則在實踐中的應(yīng)用問題。但在生命倫理學中它是否就是唯一可以被選擇的最好的原則，實際上是有爭議的，畢竟在倫理學中道義論與功利論是兩大對立的陣營。雖然現(xiàn)在已漸漸有一些倫理學家試圖通過二者的融合來調(diào)整它們之間的矛盾，如生命倫理學家比徹姆和丘卓斯所說的有利原則，實際上就是道義論和功利論的融合。他們所說的有利原則是指醫(yī)生對待病人應(yīng)以有利于病人及其與病人相關(guān)的人而言的，此外也要有益于社會。而病人之間存在著差異，因此他們的利益也不盡相同，難以衡量，就需要效用原則來加以補充。它要求醫(yī)務(wù)人員在有義務(wù)提供救助和不傷害病人的同時，也要適度衡量治療給病人本人及社會帶來的最大的效用。比如，當一個病人明知在無法治愈的情況下，就沒有必要采用大量的醫(yī)療資源或較為危險的手段去為其治療，這不僅對病人是無益的，甚至會給他帶來更大的痛苦，而且也是對國家公共醫(yī)療資源的浪費。此外，效用原則也用來解決一些比較常見的利益沖突。如當孕婦遭到生命危險時，如果胎兒和孕婦只能存活一個，一般是采用“母親第一，胎兒第二”的原則。然而胎兒算不算一個理性人，顯然也是倫理學上研究的難題。

參考文獻：

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