柴 磊

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)是一種新的治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

2010年10月至2011年12月本科共收治腎結(jié)石患者20例,均符合行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。其中男13例,女7例；年齡25～56歲。均為單側(cè)腎結(jié)石，伴有輸尿管上段結(jié)石1例，左側(cè)輸尿管結(jié)石9例，右側(cè)輸尿管結(jié)石11例?；颊呷朐汉蠓謩e行B超、腹部平片檢查（KUB）、靜脈尿路造影（IVP）和CT檢查，均伴有不同程度的腎積水?；颊咭话闱闆r良好，高血壓病史患者2例，血壓值波動在 150～160／80～95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)在泌尿外科應(yīng)用是近年發(fā)展起來的一項新技術(shù)，患者及其家屬普遍對其缺乏了解，加上對手術(shù)及麻醉的擔(dān)心與害怕，患者術(shù)前往往存在緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。針對這種情況，術(shù)前的心理護(hù)理顯得非常重要。護(hù)士通過耐心疏導(dǎo)患者，同時進(jìn)行健康宣教，講解微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)相比具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，使患者了解該手術(shù)的方法和治療效果，消除患者的思想顧慮，使其增強(qiáng)對手術(shù)的信心。通過講解，本組患者均能以良好的心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前協(xié)助患者完善各項常規(guī)檢查，行靜脈尿路造影、CT等?？茩z查，了解結(jié)石的位置、大小與數(shù)量，皮膚定位穿刺點與穿刺角度。由于復(fù)雜性結(jié)石取石時間較長，需要1～3 h，術(shù)前護(hù)士指導(dǎo)患者練習(xí)俯臥位，從30 min開始訓(xùn)練，逐漸延長至 45 min、1 h、2 h、3 h，以適應(yīng)術(shù)中體位［1］。 指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，增加肺活量，每日2次，每次10 min，預(yù)防術(shù)后肺感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前1日做好備皮、合血、皮試、肥皂水灌腸等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，囑患者術(shù)前禁食12 h、禁水6 h。高血壓患者將血壓控制在正常范圍內(nèi)，血壓值波動在 130～140／80～85 mmHg 之間。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 本組患者均為全身麻醉，清醒后拔除氣管插管后返回病房，采取去枕平臥位（6 h），遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入2～4 L/min。本組患者生命體征平穩(wěn)，心率60～90次／分、呼吸16～22次／分、血氧飽和度95%～100%、血壓100～145／60～88 mmHg。 給予低坡臥位，腎造瘺管閉管 2 h，預(yù)防腎周出血。密切觀察尿液顏色，準(zhǔn)確記錄尿量及腎造瘺量。術(shù)后48 h患者血尿的顏色轉(zhuǎn)淺，指導(dǎo)適當(dāng)?shù)拇采匣顒樱绶?、半臥位等。術(shù)后3～5天，尿色正常，指導(dǎo)患者下床活動。患者術(shù)后禁食水，待肛門排氣后可少量進(jìn)水，逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食、普食，宜清淡飲食、富含纖維素的蔬菜及新鮮的水果，保持大便通暢，預(yù)防腹壓增高引起出血。本組3例患者發(fā)生便秘及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑后，癥狀緩解。

2.2.2 腎造瘺管的護(hù)理 妥善固定腎造瘺管，防止?fàn)坷?、脫落和移位，防止管腔受壓。一般使用抗返流尿袋。手術(shù)當(dāng)日腎造瘺管閉管2 h，使腎內(nèi)積聚較多的血液并凝固，形成壓迫性止血狀態(tài)。保持腎造瘺口敷料干燥清潔。本組6例患者造瘺口敷料有少量滲出，及時通知醫(yī)生予以換藥。保持腎造瘺管通暢，密切觀察引流液的顏色、量及性狀，定時擠壓。本組1例患者出現(xiàn)引流不暢，在嚴(yán)格無菌操作下用生理鹽水沖洗管道，每次沖洗量不超過10 mL。經(jīng)處理后患者癥狀緩解，造瘺管通暢。對于已進(jìn)食的患者鼓勵多飲水，每日飲水量應(yīng)達(dá)到3 000 mL，增加尿量，促進(jìn)殘石排出。每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，引流管不得高于造瘺管水平，防止引流液倒流感染。腎造瘺管一般留置4～7天。本組患者造瘺管平均留置6天，尿液顏色逐漸轉(zhuǎn)清,體溫正常后,夾閉腎造瘺管，遵醫(yī)囑進(jìn)行腹平片檢查，確認(rèn)輸尿管支架管位置正確，即拔除腎造瘺管。本組2例患者拔管后造瘺口發(fā)生漏尿，囑患者采取健側(cè)臥位，并通知醫(yī)生及時更換敷料，保持皮膚及敷料的干燥，經(jīng)處理后造瘺口愈合。

2.2.3 導(dǎo)尿管的護(hù)理 保持尿管通暢，防止扭曲、打折并妥善固定，尿袋的位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止逆行感染。保持尿管長期開放以減輕膀胱內(nèi)壓力，減少膀胱尿液至腎盂的機(jī)會。每日更換尿袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。保持尿道口清潔，每日使用Ⅲ型安爾碘擦拭尿道口2次。導(dǎo)尿管一般術(shù)后留置5～7天。拔管前定時夾管，進(jìn)行膀胱收縮功能訓(xùn)練。

2.2.4 留置輸尿管支架管（雙J管）的護(hù)理［2］術(shù)后放置雙J管，可充分引流尿液，減輕輸尿管水腫，防止術(shù)后絞痛、狹窄形成。術(shù)后囑患者避免劇烈運動、不做彎腰及下蹲的動作、不提重物，以免導(dǎo)管脫落或移位。置管期間注意觀察有無血尿、尿液返流、膀胱刺激征及腎區(qū)不適等情況。本組患者均未出現(xiàn)上述情況。避免過度憋尿，定時排空膀胱，以防尿液返流引起尿路感染，對排尿后腰部脹痛不能緩解者，及時報告醫(yī)生，檢查是否由于雙J管引流不暢所致。本組患者均未出現(xiàn)上述不適癥狀。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.5.1 出血 本組患者術(shù)后都有不同程度的肉眼血尿，輕微的出血或血尿，是引流管或支架管的刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致，適當(dāng)?shù)目寡?、多飲水、止血處理可緩解。引流出大量鮮紅色液體，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時夾閉腎造瘺管，使腎、輸尿管內(nèi)壓升高，形成壓迫性止血狀態(tài)，以達(dá)到止血的目的。囑患者絕對臥床休息，遵醫(yī)囑給予止血藥物，嚴(yán)密觀察生命體征的變化并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色及量。因此，術(shù)后準(zhǔn)確指導(dǎo)患者臥床與活動時機(jī)，鼓勵患者多飲水，按時應(yīng)用止血劑是預(yù)防出血的主要手段。本組患者通過術(shù)后精心的治療與護(hù)理，出血量平均不超過50 mL，術(shù)后1～2天尿液顏色轉(zhuǎn)清亮。

2.2.5.2 漏尿 一般是由于腎造瘺管的引流不暢造成。嚴(yán)密觀察造瘺管引流液的量及性質(zhì)、造瘺口部位敷料有無潮濕，保持傷口周圍皮膚干燥，并查看造瘺管位置是否外移。腎造瘺管發(fā)生堵塞，可在無菌操作下使用無菌生理鹽水低壓沖洗，觀察是否有血塊、碎石，保持管路的通暢。詢問患者有無脹痛，警惕漏尿?qū)е碌母鼓ぱ装l(fā)生。本組1例患者發(fā)生造瘺管堵塞，經(jīng)處理后癥狀緩解。

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者出院后注意休息，兩周內(nèi)避免腰部劇烈運動，不得從事重體力勞動，避免突然起立、下蹲等動作，防止雙J管滑落或移位。鼓勵患者大量飲水，增加尿量，保持每日均勻飲水2 000～2 500 mL，及時排尿，不憋尿。指導(dǎo)患者合理飲食，草酸鹽結(jié)石的患者應(yīng)少食含有草酸鹽的食物，如菠菜、巧克力、各種干果等；磷酸鹽結(jié)石的患者應(yīng)食用低磷、低鈣的食物，忌大量飲用牛奶;尿酸結(jié)石的患者宜進(jìn)食弱堿食物，避免過多食用富含嘌呤的 食物，忌食動物內(nèi)臟、海鮮及酒類，限食肉、魚類，少食花菜、蘑菇，以堿化尿液；磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石患者可服用適量食醋，以酸化尿液，同時預(yù)防尿路感染；磷酸鈣結(jié)石患者不宜食用南瓜子、咖啡、濃茶等預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)［3］?；颊叨ㄆ趶?fù)查泌尿系B超，按時（一般為術(shù)后4～6周內(nèi)）拔除雙J管。若出現(xiàn)腰疼、血尿、發(fā)熱等癥狀應(yīng)及時就診。本組患者均于術(shù)后4周在門診順利拔出雙J管。

3 小結(jié)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是近年來開展的一項新技術(shù)，是治療復(fù)雜性腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的理想方法，已經(jīng)越來越廣泛的應(yīng)用于臨床。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，做好術(shù)前護(hù)患交流，使患者明確手術(shù)優(yōu)點及注意事項并進(jìn)行相關(guān)健康知識的灌輸，引導(dǎo)、幫助患者調(diào)整最佳心態(tài)，積極配合手術(shù)。同時精心、細(xì)致、有效的術(shù)后觀察和護(hù)理也是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵，詳細(xì)的健康教育和具體的出院指導(dǎo)是促進(jìn)患者康復(fù)的重要保證，也更能體現(xiàn)該項技術(shù)的優(yōu)勢。

〔1〕曾春香.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)前體位訓(xùn)練護(hù)理及術(shù)中觀察[J].中華醫(yī)護(hù)雜志，2007，4（12）：1128.

〔2〕董雪清.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)的護(hù)理體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（4）：172-173.

〔3〕鄭霞，王玉玲.51例經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)配合[J].天津護(hù)理，2011，19（4）：211.