繆艷琴，方海云，朱越鋒

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 普外科，浙江 杭州310016）

主髂動脈閉塞的患者大都是高齡，且合并心肺功能不全，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高。血管腔內(nèi)介入治療作為一種微創(chuàng)的治療手段，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但是其適應(yīng)癥有一定局限性，并非所有主髂動脈閉塞患者都適用。目前根據(jù)泛美大西洋協(xié)作組織（Trans Atlantic Inter－Society Consensus，TASC）建議，可將該病分為A、B、C、D四個分型，其中A型推薦使用血管腔內(nèi)介入治療，D型建議手術(shù)治療，而B型和C型根據(jù)醫(yī)生技術(shù)水平及患者個體情況來決定是否行介入治療或手術(shù)治療[1]。腹腔鏡血管外科手術(shù)就是治療閉塞性疾病的一種微創(chuàng)、安全、切實(shí)有效的技術(shù)。近日，我院血管外科實(shí)施了全國首例腹腔鏡下腹主－股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，以治療主髂動脈閉塞，取得了良好的效果。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該類微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、患者住院周期短、下床活動早、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，是主髂動脈閉塞治療技術(shù)的一次創(chuàng)新和飛躍。除了血管外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)不斷提高手術(shù)技能之外，因腹腔鏡血管外科手術(shù)的特殊性，作為護(hù)理人員，給患者做好護(hù)理尤為重要。

1 病例資料

患者，男，54歲，因“右下肢麻木2月余，伴脹痛1月余”入院。入院查體顯示：體溫37.3℃，脈搏93次／min，呼吸 20 次／min，血壓 115／63mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。既往有吸煙史30余年，否認(rèn)有高血壓病史。體格檢查示右側(cè)股動脈及以下未觸及動脈搏動，大腿下段皮膚溫度明顯降低，右足第一趾發(fā)黑潰瘍。右下肢MRA及DSA證實(shí)，右側(cè)髂動脈完全閉塞，周圍側(cè)枝建立，右側(cè)股深動脈顯影尚可，右股淺動脈基本閉塞及脛前、脛后、腓動脈顯示不清。為挽救患肢，于2010年12月14日行腹腔鏡下主動脈－右股動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。取右側(cè)腹股溝切口，暴露股動脈，分別置入7個套管，行左側(cè)經(jīng)腹結(jié)腸后徑路暴露腹主動脈，腰動脈和腸系膜動脈使用鈦夾夾閉。分別置入近端腹腔鏡主動脈阻斷鉗及遠(yuǎn)端腹腔鏡主動脈阻斷鉗，全身肝素化后阻斷腹主動脈。阻斷腹主動脈后使用刀片將腹主動脈側(cè)壁切開。使用腹腔鏡剪刀將動脈壁切口延長，以適合做吻合口。置入單腿人工血管，行端側(cè)吻合，松開遠(yuǎn)端腹主動脈阻斷鉗，檢查吻合口滲血情況。開放近端腹主動脈阻斷鉗，吻合口使用紗布壓迫止血，并移除腸系膜下動脈鈦夾。在腹腔鏡直視下通過右側(cè)腹股溝切口置入特殊隧道器將人工血管引出。探查右股深動脈，取出深動脈開口處血栓及部分內(nèi)膜，行人工血管股動脈端側(cè)吻合，再次檢查腹腔內(nèi)無明顯滲血，吻合口良好。術(shù)畢留腹腔引流管1根，行右股動脈切口縫合，留J－P引流管1根。術(shù)后給予抗感染、抗凝、擴(kuò)血管、抗血栓形成等治療及對癥處理?；颊哂谛g(shù)后第10天康復(fù)出院?；颊攥F(xiàn)已復(fù)診4個月，超聲檢查人工血管通暢，右下肢靜息痛消失，右足第一趾潰瘍愈合。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 血栓閉塞性脈管炎的患者由于肢端疼痛和組織缺血壞死，使其容易產(chǎn)生痛苦和抑郁心理，加之致殘的高發(fā)、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)等更加重了患者及家屬的精神壓力。而腹腔鏡下主－股動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)作為一項(xiàng)新的技術(shù)尚未在國內(nèi)開展，患者對于此項(xiàng)技術(shù)非常陌生，表現(xiàn)為焦慮、恐懼、信心不足等反應(yīng)。針對患者這種心態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)營造和諧的氛圍，耐心地傾聽患者的主訴，配合醫(yī)生用通俗易懂的語言講解該項(xiàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、過程及先進(jìn)性，告知患者術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況。同時(shí)，關(guān)注患者的非語言行為，使患者能信任醫(yī)護(hù)人員，由被動治療轉(zhuǎn)為主動參與治療，以良好的心態(tài)面對疾病和手術(shù)[2]。這些心理上的準(zhǔn)備，可使患者正視現(xiàn)實(shí)，穩(wěn)定情緒，提高其治療的依從性，其緊張焦慮的情緒也得到了緩解。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的區(qū)別在于腹腔鏡手術(shù)應(yīng)注意對臍部的皮膚準(zhǔn)備。有學(xué)者[3]通過比較認(rèn)為，采用潤膚油→肥皂水→過氧化氫溶液→聚維酮碘的清洗程序能減輕棉簽對臍孔皮膚的摩擦刺激，保證臍孔術(shù)野皮膚的無損傷及無菌，對預(yù)防術(shù)后切口感染具有重要的臨床意義。針對該患者有30余年的吸煙史，護(hù)理人員術(shù)前告知其必須戒煙以及吸煙對手術(shù)的危害性，并指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能鍛煉，遵醫(yī)囑予以抗感染治療；術(shù)前使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善夜間疼痛情況幫助患者休息；改善全身情況，同時(shí)密切評估患肢的血液循環(huán)；指導(dǎo)患者進(jìn)行Buerger運(yùn)動，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立[2]；完成術(shù)前常規(guī)檢查及凝血常規(guī)和肝、腎功能，以及下肢靜脈彩超和下肢MRA及動脈造影。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切關(guān)注生命體征 患者術(shù)后由ICU轉(zhuǎn)入普通病房后，繼續(xù)予以心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化。密切觀察患者肢體遠(yuǎn)端的皮色、皮溫及足背動脈的搏動情況，肢體有無疼痛、腫脹和麻木等感覺，特別是“5P”征，即疼痛（pain）、蒼白（pallor）、無脈（pulselessness）、感覺異常（paresthesia）、麻痹（paralysis）[4]。該患者術(shù)前右下肢缺血呈花斑樣改變，術(shù)后第1天患者右下肢恢復(fù)血供，膚色較前好轉(zhuǎn)；術(shù)后第3天血供進(jìn)一步恢復(fù)。針對患者的腹腔引流管及右側(cè)腹股溝引流管，重點(diǎn)觀察了引流管周圍有無滲血、局部血腫情況，避免管道阻塞、扭曲、折疊和脫落，并記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。該患者整個過程中未見引流管相關(guān)并發(fā)癥，兩引流管分別于術(shù)后第2天和第7天順利拔除。

2.2.2 活動及飲食 腹腔鏡手術(shù)相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)來說患者肛門排氣的時(shí)間早、進(jìn)食早。該類術(shù)后患者除應(yīng)遵循常規(guī)腹腔鏡手術(shù)后循序漸進(jìn)、少量多餐、從流質(zhì)→半流質(zhì)→普食的飲食原則外，還應(yīng)注意觀察有無腹痛及便血。該患者于術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)，第2天肛門排氣，第3天進(jìn)食半流質(zhì)，第4天排便，無腹痛、便血等不適。由于腹腔鏡手術(shù)切口小，對機(jī)體干擾少，患者疼痛明顯減輕。但由于人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)的特殊性，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者早期在床上進(jìn)行適量運(yùn)動，包括如何正確做好患肢的運(yùn)動，以促進(jìn)患肢血液回流，減少術(shù)后因臥床而導(dǎo)致的血栓形成；注意循序漸進(jìn)、先被動后主動、先床上后床下、以患者不感到疲勞、逐漸增加活動距離為原則。該患者于術(shù)后第2天下床活動，自感無疼痛等不適。

2.2.3 抗凝藥物的使用 人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝祛聚藥物治療?；颊哂谛g(shù)后開始使用肝素6250U＋生理鹽水50ml（3ml／h速率）微泵維持，以控制部分凝血酶原時(shí)間為60～80s，并根據(jù)凝血功能調(diào)整滴速。術(shù)后第1天監(jiān)測凝血功能，1次／6h；術(shù)后第3天改為1次／12h監(jiān)測。遵醫(yī)囑予以華法林2.5mg口服，1次／d；術(shù)后第7天改華法林3.75mg口服，1次／d；術(shù)后第9天改檢測凝血功能，1次／d，并停止肝素微泵維持，繼續(xù)華法林口服，1次／d。在患者使用肝素及華法林期間，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察其有無出血傾向，如牙齦、鼻腔、皮膚、切口、針眼及消化道出血等。觀察有無肝素誘導(dǎo)性血栓及栓塞癥狀?？诜A法林期間應(yīng)檢測患者的血常規(guī)、血小板及凝血酶原時(shí)間的變化，1次／3d，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2.0～3.0?；颊呷缬挟惓＃瑧?yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并及時(shí)處理。此外，護(hù)理人員還應(yīng)觀察患者有無骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。

2.2.4 皮下氣腫的觀察 皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)后特有的并發(fā)癥。輕度的皮下氣腫可自行吸收，不會對患者造成嚴(yán)重后果，故不予特殊處理。如皮下氣體較多，可用注射用針頭穿刺放氣。但嚴(yán)重而廣泛的皮下氣腫會引起明顯的心肺功能改變[5]。該患者術(shù)后出現(xiàn)胸廓及上腹部多發(fā)皮下氣腫，在嚴(yán)密觀察皮下氣腫情況的同時(shí)，予以充分吸氧，術(shù)后1d患者皮下氣腫自行消退。

2.3 出院指導(dǎo) 做好主髂動脈閉塞術(shù)后患者出院教育對其順利康復(fù)及減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有重要意義。（1）用藥指導(dǎo)?；颊叱鲈汉笮枥^續(xù)服用華法林1年，護(hù)理人員應(yīng)告知患者每天同一時(shí)間嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥。如果漏服1次，應(yīng)在當(dāng)天盡快補(bǔ)上，而不是在第2天服用雙倍的劑量來補(bǔ)償，并在復(fù)診時(shí)告知醫(yī)生漏服次數(shù)。使用藥物期間沒有醫(yī)生的建議，患者不得隨意增加、停止或改變自己的任何用藥。如阿司匹林、甲硝唑、西咪替丁等，上述藥物均可使華法林作用增強(qiáng)，增加出血的危險(xiǎn)。治療期間應(yīng)維持平衡飲食，避免短期內(nèi)飲食習(xí)慣變化太大。注意要服用同一廠家和批號的華法林，不要輕易調(diào)換，如有調(diào)換則需監(jiān)測凝血時(shí)間／國際標(biāo)準(zhǔn)化比值來進(jìn)行調(diào)整。告知患者要定期監(jiān)測凝血時(shí)間／國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，較佳的頻率為1次／月，以保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2～3之間為宜。如需做牙科和其他外科手術(shù)前，患者應(yīng)告知醫(yī)生正在接受華法林治療，以免手術(shù)引起出血等并發(fā)癥。在平常生活中患者應(yīng)使用軟牙刷刷牙，以預(yù)防牙齦出血；使用電動剃須刀剃須；靜脈肌肉穿刺后需要持續(xù)按壓穿刺部位，以預(yù)防出血和血腫的形成。（2）健康指導(dǎo)。告知患者吸煙是導(dǎo)致疾病惡化的主要因素，力勸其戒煙，以減少煙堿和尼古丁對血管的刺激。指導(dǎo)患者進(jìn)行有規(guī)律的下肢功能鍛煉，以改善下肢血液循環(huán)，促使側(cè)支循環(huán)的建立。避免摔倒和碰撞等外傷。告知患者忌用熱水袋直接敷于患肢，以免增加耗氧量，加重肢體缺血。囑患者進(jìn)低鹽、低脂飲食，多吃蔬菜水果，以保持大便通暢[6]。（3）按時(shí)復(fù)診。囑患者需定期門診復(fù)診，以了解患肢血運(yùn)情況。

3 小結(jié)

以往傳統(tǒng)主－股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，對患者打擊大，風(fēng)險(xiǎn)相對較高，易出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，病死率相對較高[7]。腹腔鏡腹主－股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)具有創(chuàng)傷小、生理干擾輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。而腹腔鏡技術(shù)的開展要求在護(hù)理上不斷的改進(jìn)和總結(jié)，掌握新技術(shù)的特點(diǎn)，從而提高腹腔鏡下腹主－股動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，以促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

[1]Norgren L，Hiatt W R，Dormandy J A，et al.Inter－society consensus for the management of peripheral arterial disease（TASC II）[J].J Vasc Surg，2007，45（Suppl S）：S5－S7.

[2]胡德英，田蒔.血管外科護(hù)理學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：25－35.

[3]刑后紅.外科腹腔鏡手術(shù)病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究：中旬版，2006，20（6）：1543－1545.

[4]裘法祖.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：590－592.

[5]陶英.經(jīng)電視腹腔鏡行腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（24）：2113－2114.

[6]陸萍.旁路轉(zhuǎn)流術(shù)治療下肢動脈閉塞癥患者的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志：下旬版，2007，23（12）：22－23.

[7]吳慶華，陳忠，唐小斌，等.267例主髂動脈閉塞的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)[J].中華外科雜志，2001，39（11）：832－834.