曾 蘭

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢 430065）

指導(dǎo)：盛國光

肝硬化腹水可歸屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，又名“水蠱”、“蠱脹”、“蜘蛛蠱”、“單腹蠱”等，被視為中醫(yī)四大頑疾之一。湖北省中醫(yī)院盛國光教授臨證30余年，對中醫(yī)肝病辨治獨(dú)具特色，尤其在治療肝硬化腹水方面經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床療效甚好。筆者有幸跟隨盛師侍診，收獲頗多，現(xiàn)將其診治肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 肝脾腎三臟受病，氣血水搏結(jié)為患

肝硬化腹水可由感染濕熱蟲毒、情志失調(diào)、嗜酒過度等多種病因致肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水濕互結(jié)為患，水濕聚于腹中，導(dǎo)致腹部膨隆?！吨T病源候論·水腫病諸候》云：“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大，動(dòng)搖有聲，常欲飲水，皮膚粗黑，如似腫狀，名水蠱也?！?/p>

情志不舒、過度飲酒、感染濕熱蟲毒、黃疸失治等致病因素可導(dǎo)致肝臟功能失調(diào)，肝之疏泄不利，氣機(jī)不暢，肝脾同居中焦，木郁而土壅，《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！备螝庥艚Y(jié)，橫逆乘脾，脾之運(yùn)化失司，水濕代謝失職，水濕不化又可加重氣機(jī)郁滯，肝之疏泄更加失調(diào)，清·羅東逸在《名醫(yī)方論》中指出：“肝為木氣，全賴土以滋培……若中氣虛，則九地不升，而木因之郁?！蓖鳞斩居?，水濕更不得化，留蓄腹中。肝之氣機(jī)調(diào)暢對于血液運(yùn)行通利有著重要作用，正如 《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢。”若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，血行不暢，停為瘀血，血不利而為水，水濕內(nèi)停，又致氣機(jī)郁結(jié)，加重瘀血內(nèi)阻，終使氣結(jié)、血瘀、水停相互影響，搏結(jié)腹中，發(fā)為鼓脹，《醫(yī)門法律·脹病論》云：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀。”

肝失疏泄，脾不健運(yùn)，易累及腎，腎虛則膀胱氣化無權(quán)，開闔不利則水濕內(nèi)停，腎陰腎陽虧損，水不涵木，火不生土，肝失疏泄，脾不健運(yùn)，更易致氣血水結(jié)聚腹內(nèi)，而致腹部脹大。張介賓《類經(jīng)·藏象類》云：“肝腎為子母，其氣相通也”，肝藏血，腎藏精，精血同源，“乙癸同源”，肝失條達(dá)易致腎臟虧虛?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐”，而腎陰虛損，水不涵木，肝陰失養(yǎng)，肝體陰而用陽，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，氣不行水不行，氣血水搏結(jié)。脾為后天之本，腎為先天之本，脾氣虧虛，運(yùn)化失職，后天不能充養(yǎng)先天，腎陽受損，不能溫煦脾陽，脾陽不振，水濕運(yùn)化無力，加重氣郁血瘀濕聚。

本病病因病機(jī)多重交織，本虛標(biāo)實(shí)互為影響，氣滯、水濕、血瘀搏結(jié)為標(biāo)實(shí)，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)為本虛，虛實(shí)夾雜，導(dǎo)致肝硬化腹水。

2 健脾益氣為主，利水逐濕為輔

盛師主張消鼓脹之腹水不可見水逐水，應(yīng)以中焦脾為重心，健脾益氣，使脾氣健運(yùn)，水濕得消。本病發(fā)病與肝脾腎三臟有關(guān)，但腹水的產(chǎn)生主要責(zé)之于脾主運(yùn)化功能失調(diào)?！夺t(yī)學(xué)傳心錄》亦云：“氣臌、血臌、食臌、水臌，皆因脾虛不能運(yùn)化水谷，以致停聚為脹。”脾之運(yùn)化水濕功能正常對于水液代謝平衡有著至關(guān)重要的作用，若脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，濕飲停聚體內(nèi)。情志失調(diào)、飲酒過度、感染濕熱蟲毒、黃疸失治等致病因素可導(dǎo)致肝失條暢，“見肝之病，知肝傳脾”，《血證論·臟腑病機(jī)論》亦云：“設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免?！被蚋尾〖澳I，腎陽虧虛，不溫脾陽，脾之運(yùn)化無力，水濕內(nèi)停，腹脹大如鼓。如《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”本病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜，治療應(yīng)標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施。盛師在治療腹水時(shí)，以健脾益氣行水為主要原則，脾主運(yùn)化功能正常，是腹水得消之關(guān)鍵。故盛師在臨床辨治肝硬化腹水時(shí)較少選用甘遂、大戟等峻下逐水、易傷患者正氣之藥物，而著力于補(bǔ)益脾氣，使脾運(yùn)化水濕功能恢復(fù)正常，氣機(jī)調(diào)暢，水濕得化。常以四君子湯合五苓散為主方，益氣健脾，利濕行水，臨床用藥時(shí)不用人參，而常選用功效與人參相似，但力薄具清補(bǔ)作用之太子參，益氣健脾補(bǔ)肺，用茯苓時(shí)連皮一起使用且用量往往較大，量可用至30g，茯苓其性平，味甘淡，具健脾和胃、滲濕利水之功，茯苓之健脾利水，配合太子參益氣健脾補(bǔ)肺，通過健運(yùn)脾肺功能而使脾肺之生理功能正常，脾主運(yùn)化水濕，水液代謝平衡，水濕無以停聚，肺為水之上源，氣化則濕亦化，并且為加強(qiáng)其利水之功，連皮一起使用，茯苓皮性平，能利水消腫，其行水而不耗氣，故盛師常用較大劑量之連皮茯苓健脾利水，并且用具溫通經(jīng)脈、通陽化氣之桂枝，助茯苓、澤瀉、豬苓等利水滲濕，通利小便，臨床收效頗佳。

3 體質(zhì)與證型互參，補(bǔ)虛與治實(shí)兼顧

本病虛實(shí)夾雜，本虛與肝脾腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，標(biāo)實(shí)責(zé)之于氣滯、血瘀、水停，患者體質(zhì)不同，患病時(shí)間長短不同，證型有別?！夺t(yī)宗金鑒》記載：“人感邪氣雖一，因其形臟不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實(shí)化，故多偏不齊也?！笔熤委煾斡不顾畷r(shí)，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，結(jié)合患者體質(zhì)與病程長短，分型論治，隨證加減。

盛師在辨治肝病時(shí)，常常根據(jù)患者的體質(zhì)不同而采用不同的治療方法，按照患者的正氣強(qiáng)弱分為“實(shí)人”和“虛人”兩種體質(zhì)，強(qiáng)調(diào)實(shí)則治其癥，虛則治其質(zhì)。肝硬化腹水患者病程較長，往往臟腑功能虛損，故以扶正補(bǔ)虛為主，通過健脾利水來調(diào)治體質(zhì)，兼以利水治實(shí)，臟腑功能正常，水濕自然得消。在遣方用藥時(shí)，以四君子湯為主方，加用雞內(nèi)金、炒二芽健補(bǔ)脾胃，調(diào)補(bǔ)體質(zhì)，配合澤瀉、豬苓、薏苡仁、大腹皮等利水滲濕。患者臨床表現(xiàn)為腹脹如鼓，脅下脹痛，納呆，便溏，下肢浮腫，小便短少等，由于氣機(jī)郁滯，水濕內(nèi)停，可郁而化熱，出現(xiàn)目膚黃染，口苦，尿黃，舌苔黃膩等癥，為濕熱蘊(yùn)結(jié)之證，當(dāng)在四君子湯合五苓散基礎(chǔ)上，加用茵陳、虎杖、六一散、陳葫蘆等清熱利濕，退黃利尿。又久病多瘀，久病入絡(luò)，瘀熱內(nèi)阻，病人可在濕熱內(nèi)蘊(yùn)同時(shí)，見面色晦黯，脅痛，舌質(zhì)紫暗，脈澀等瘀血阻絡(luò)之證，加用丹參、赤芍、丹皮、澤蘭等涼血活血，化瘀利水之品。本病病起于肝，久病及腎，肝腎精血同源，患病日久可見肝腎陰虛之證，臨床若出現(xiàn)腰膝酸軟，脅肋隱痛，口干咽燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，可加用枸杞、干地黃、阿膠、鱉甲等補(bǔ)肝腎，滋陰精。臨證治療以健脾利水為基本治療原則，隨證加減選用清利濕熱、活血化瘀、滋養(yǎng)肝腎之品，辨證施治，調(diào)治體質(zhì)與分型論治結(jié)合，補(bǔ)虛與治實(shí)兼顧。

4 典型病例

胡某，女，50歲。2010年4月23日診。

患者有乙型肝炎病史10年，2010年4月22日復(fù)查肝功能：ALT 27U/L，AST 50U/L，A/G 0.64，TBiL 23.8 U/L，DBiL7.0 U/L。B超提示：早期肝硬化，腹腔積液。診見：納差，口中和，雙下肢腫，小便量少，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為鼓脹（氣陰兩虛，水濕內(nèi)停）。治擬益氣養(yǎng)陰，利水滲濕。處方：

黨參 15g，黃芪 20g，連皮茯苓 24g，白術(shù) 15g，澤瀉 15g，豬苓 15g，茵陳 30g，山藥 30g，大棗 10g，枸杞15g，赤白芍（各）10g，干地黃 24g，五味子 10g，制鱉甲 30g，丹皮 10g，阿膠（烊化）15g，澤蘭 20g，雞內(nèi)金15g，炒二芽（各）10g，甘草 6g。

辨證加減治療1個(gè)月，下肢無浮腫，諸癥悉減，病情穩(wěn)定，復(fù)查肝功能基本恢復(fù)正常，B超提示：早期肝硬化，腹水不明顯。