李 躍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院，廣東廣州 510405；廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510405）

指導(dǎo)：黃 燕

黃燕教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，廣東省中醫(yī)院院長助理、腦病中心主任，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腦病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。黃教授從醫(yī)近30年，衷中參西，對腦病的中醫(yī)藥治療學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其從脾胃論治郁病的經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下。

1 開拓思路，探究病機(jī)

郁病是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛、易怒易哭或喉中如有異物梗塞等為主要表現(xiàn)的一類病證，主要見于西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)衰弱、癔癥、抑郁癥、焦慮癥。早在《內(nèi)經(jīng)》就有“五氣之郁”的記載，后經(jīng)歷了五臟之郁、氣血痰火濕食六郁、情志之郁的演變過程。大多醫(yī)家認(rèn)為郁病的病機(jī)核心為氣機(jī)郁滯，發(fā)病與情志、環(huán)境、自身因素有關(guān)，郁病多責(zé)之肝、脾、心失調(diào)，后世醫(yī)家尤以肝失疏泄、心神失常等探討較多，而對脾胃失調(diào)敘述較少。而黃教授認(rèn)為，根據(jù)脾之運(yùn)化功能、病理表現(xiàn)及郁病的證候特點(diǎn)，認(rèn)為中焦脾胃在郁病的發(fā)病中起十分關(guān)鍵的作用。

1.1 脾氣不足 脾屬土，主中焦，為后天之本，是人體內(nèi)后天生命活動所需精微物質(zhì)化生之源，對腦神的生成和滋養(yǎng)起重要作用?！端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！憋嬍澄锝?jīng)過脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)化為水谷精微，上輸至心、肺、頭目，通過心肺化生氣血營養(yǎng)全身。精微物質(zhì)化生充足，脾升清作用正常，腦神方能得以榮養(yǎng)；腦神得養(yǎng)，因而情志舒暢。若脾氣虛弱，氣血乏源，則腦神失養(yǎng)而發(fā)病。脾胃主一身之氣機(jī)，為一身之氣升降的樞紐。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提出脾氣升發(fā)向上，則元?dú)獠拍艹渑?，人體始有生生之機(jī)，才能充塞頭頂，通利九竅。若脾胃氣行不暢，而致臟腑氣機(jī)郁滯，運(yùn)化失職，氣血化生不足，氣血虧虛，精神失養(yǎng)。

1.2 脾虛生痰 脾主運(yùn)化水濕，喜燥惡濕，是體內(nèi)水液轉(zhuǎn)輸、代謝的重要臟器。當(dāng)脾胃氣虛、飲食不化，或飲食不節(jié)、嗜食膏粱厚味致中焦氣郁，則津液運(yùn)化失職；或素生痰濕，聚濕成痰，阻遏氣機(jī)，濕邪困脾，蒙蔽清陽，清陽不展，則神氣不足；或者氣郁化火，煉液為痰，痰濁上擾清竅，均可出現(xiàn)郁證。戴思恭在《推求師意》中提出：“因飲食失節(jié)，停積痰飲，寒濕不通，而脾胃自受者，所以中焦致郁多也?！盵1]此外，郁病多纏綿難愈也與痰濕性黏膩停滯、困脾難消有關(guān)。

1.3 脾思為病 脾藏意，在志為思。郁病的發(fā)病與七情中的“思”關(guān)系最密切，脾主思的功能以其主運(yùn)化升清為基礎(chǔ)，脾的功能健全則機(jī)體之精微物質(zhì)才能充足，并輸布至清竅髓海，人的思維活動才能活躍，與注意、記憶、思考、分析等認(rèn)知思維活動有關(guān)。思慮過度則氣結(jié)，氣結(jié)即氣機(jī)運(yùn)行不暢，發(fā)為郁病。如張介賓提出：“思則氣結(jié)，結(jié)于心而憂于脾也”?！锻\遵經(jīng)·變色望法相參》[2]中說：“思則氣結(jié)于脾，故瞼定而色黃以澀……”?！端貑枴づe痛論》說：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”《類經(jīng)·卷十五》說：“有說脾憂愁不解而傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂?！?/p>

2 健脾舒郁，治病求本

1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中，將郁病分為肝氣郁結(jié)、氣郁化火、憂郁傷神、心脾兩虛、陰虛火旺5個類型。而黃教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為郁病之發(fā)病多責(zé)之于脾。正如李東垣曾在《脾胃論·脾胃盛衰論》中說：“百病皆由脾胃衰而生也。”如若脾氣充盛，化生充足，使得精血充沛，即便妄傷心陰，也能隨時滋復(fù)，心神安定，自無抑郁之理。從而提出健脾益氣、化痰祛濕的治療原則。脾氣虛臨床多表現(xiàn)為情緒低落，多思善疑，頭暈神疲，心悸失眠，健忘，消瘦納差，面色無華，口淡乏味，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱等，治宜健脾為主，可用黨參、黃芪、白術(shù)、懷山藥、茯苓、酸棗仁等益氣健脾養(yǎng)心之品；如有氣滯不舒，則可見情緒不寧，胸脅滿悶，痛無定處，脘悶噯氣，舌質(zhì)淡、苔白，脈弦，治宜理氣舒郁，可用枳殼、陳皮、合歡皮、柴胡、佛手等；挾痰挾濕者，在脾虛基礎(chǔ)上多見人虛體胖，面容無華，困倦多寐，頭重神蒙，胸悶乏力，四肢困倦，舌淡胖、苔白膩，脈沉滑或濡緩，治宜健脾滲濕，可加用半夏、陳皮、石菖蒲、遠(yuǎn)志、膽南星、蘇梗等。

3 未病先防，身心并治

從脾方面進(jìn)行預(yù)防調(diào)治也非常關(guān)鍵，脾藏意，在志為思，“思”屬人體認(rèn)知心理活動范疇，故可認(rèn)為認(rèn)知與情志關(guān)系密切，難以分開，所以反應(yīng)人的思維、意識等活動均與脾密切相關(guān)。臨床尤以情志致郁多見，情志不舒，氣機(jī)郁滯引起臟腑氣機(jī)失調(diào)是郁證病機(jī)關(guān)鍵之所在。由于脾臟在情志活動中的重要作用，所以平素就應(yīng)當(dāng)注意勿憂思過度，尤其是腦力勞動者，更要注意勞逸結(jié)合。此外據(jù)五行乘侮之理，肝病易犯脾，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”這是典型的知病防變的預(yù)防學(xué)思想，所以為了預(yù)防脾病，亦應(yīng)使肝氣條達(dá)，因肝在志為怒，故應(yīng)保持心情舒暢，不要輕易發(fā)怒，有利于肝主疏泄，從而促進(jìn)脾的運(yùn)化功能，亦能預(yù)防抑郁癥的發(fā)生。

4 病案舉隅

陳某，女，48歲。2011年6月5日初診。

半年前因家庭糾紛，情感受挫，常自淚下，煩躁易怒，自覺咽喉不舒暢，漸有梗阻之感，無法咳出，咽之不下，胸脅脹悶，納呆呃逆，夜寐不安，小便黃，大便偏干，2～3日一行。舌淡紅、苔黃膩，脈弦滑略數(shù)。辨證屬脾氣不舒，痰氣阻滯。治宜行氣開郁，化痰散結(jié)。以參苓白術(shù)散合半夏厚樸湯加減。處方：

黨參 20g，白術(shù) 15g，云苓 15g，苡仁 15g，法夏 15g，厚樸15g，瓜蔞 15g，合歡皮 20g，佛手 15g，遠(yuǎn)志 5g。 5 劑。 水煎，日服1劑。

復(fù)診：情緒較前趨向穩(wěn)定，喉部堵塞感略減，胸脅脹悶減輕，納寐較前轉(zhuǎn)佳，矢氣頻，大便日一行，舌質(zhì)淡紅、苔白微膩，脈弦滑。治依前法，上方出入。處方：

黨參 20g，白術(shù) 15g，淮山 30g，云苓 15g，苡仁 15g，法夏15g，合歡皮 20g，郁金 10g，佛手 15g，遠(yuǎn)志 5g，砂仁 5g。 5 劑。水煎，日服1劑。

此后三、四診，依前法，藥味略有增減，患者情況穩(wěn)定。

[1]朱建平.中國醫(yī)學(xué)史硏究.北京：中醫(yī)古籍出版社，2003：43

[2]汪宏，陳雪功.望診遵經(jīng).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：56

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京：南京大學(xué)出版社，1994：20