，，

(1 青島市嶗山區(qū)北宅衛(wèi)生院中醫(yī)科，山東 青島 266104； 2 青島市海慈醫(yī)療集團骨科)

肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉韌帶損傷包括關(guān)節(jié)囊、尺側(cè)副韌帶、肱骨內(nèi)上髁部屈肌及旋前圓肌附著點損傷，常見于投擲、體操、舉重等項目，在日常生活中少見。此種損傷常伴有肘關(guān)節(jié)脫位，尺骨鷹嘴、冠突、橈骨小頭、肱骨內(nèi)髁骨折等并發(fā)癥，對于無骨折脫位的肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉韌帶損傷，由于X線陰性表現(xiàn)，易漏診，因此應(yīng)引起臨床骨科醫(yī)生的注意?，F(xiàn)將1997年3月—2012年7月所遇3例報告如下。

1 臨床資料

例1，女，28歲，因車禍致頭頸部外傷疼痛3 h于1997年3月12日入院。入院后病人自述左肘疼痛，X線片檢查左肘關(guān)節(jié)未見異常，行物理治療。傷后6 d病人仍述左肘疼痛明顯，活動受限，查體左肘關(guān)節(jié)腫脹，以內(nèi)側(cè)為著，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛(+)，外翻應(yīng)力試驗(+)，考慮肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉韌帶損傷。行手術(shù)探查，術(shù)中見左尺側(cè)副韌帶于冠突止點處斷裂，給予縫合，屈肘90°石膏托固定3周。術(shù)后1年復(fù)診左肘關(guān)節(jié)功能正常。

例2，女，25歲，因與愛人玩鬧，被愛人于伸直位外翻左肘關(guān)節(jié)，出現(xiàn)左肘疼痛，活動受限，于2006年1月6日入院。查體左肘關(guān)節(jié)腫脹不明顯，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛(+)，被動伸屈肘關(guān)節(jié)時疼痛劇烈，外翻應(yīng)力試驗(+)，X線片檢查左肘未見骨折，診斷為左肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉韌帶損傷。于2006年1月6日在臂叢麻醉下行左肘尺側(cè)副韌帶探查術(shù)，術(shù)中見左肘尺側(cè)副韌帶于尺骨冠突內(nèi)側(cè)撕脫，前關(guān)節(jié)囊于冠突前緣撕脫，給予修補，屈肘90°石膏托固定3周。術(shù)后7個月復(fù)診，左肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

例3，男，50歲，酒后與人吵架后倒地受傷入院。查體右肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙處有直徑1.5 cm不規(guī)則開放口，周圍皮膚軟組織腫脹，外翻應(yīng)力試驗(+)，被動伸屈肘關(guān)節(jié)時疼痛加劇，X線片檢查右肘關(guān)節(jié)未見異常。于2006年7月14日行急癥清創(chuàng)、右肘關(guān)節(jié)探查術(shù)，術(shù)中見右前臂屈肌于肱骨內(nèi)髁處撕脫，尺側(cè)副韌帶于中部完全斷裂，前關(guān)節(jié)囊于冠突處完全撕脫。將屈肌腱通過肱骨內(nèi)髁鉆孔縫合，尺側(cè)副韌帶8字縫合，關(guān)節(jié)囊縫于冠突，屈肘90°石膏托外固定3周。術(shù)后3個月右肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

2 討 論

2.1 肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉韌帶的解剖特點和受傷機制

肘關(guān)節(jié)前方有肱二頭肌、肱橈肌、前臂伸屈肌群等，后方有肱三頭肌腱性部分，其內(nèi)為關(guān)節(jié)囊包繞關(guān)節(jié)面，在關(guān)節(jié)囊的兩側(cè)有尺、橈側(cè)副韌帶，成為關(guān)節(jié)囊的增厚部分，使關(guān)節(jié)保持一定的穩(wěn)定性。尺側(cè)副韌帶起自肱骨內(nèi)上髁，斜行向下分三束，前斜束附著于冠突內(nèi)側(cè)面結(jié)節(jié)，肘伸直位時呈緊張狀態(tài)，橫斜束附于鷹嘴突內(nèi)側(cè)面，肘關(guān)節(jié)屈曲位時呈緊張狀態(tài)，當肘關(guān)節(jié)處于完全伸直位時，尺側(cè)副韌帶前束緊張，此時作肘外翻，應(yīng)力常集中于尺側(cè)副韌帶，易導(dǎo)致此韌帶損傷。如此韌帶未斷裂，則強大的外翻應(yīng)力轉(zhuǎn)化為對肱橈關(guān)節(jié)的縱向壓縮力，可引起肱骨外髁骨折或橈骨小頭部骨折。因此，跌倒時用手撐地，手臂呈伸直外展位或伸直外展和略后伸位致傷，引起肘部疼痛且活動時加重，即應(yīng)想到本病，本組后2例存在明顯該受傷機制。

2.2 肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉韌帶損傷的臨床特點

①有明確的肘伸直外展外傷史；②肘關(guān)節(jié)周圍壓痛，尤以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙最重；③肘關(guān)節(jié)被動活動引起劇烈疼痛；④外翻應(yīng)力試驗(+)；⑤應(yīng)力X線片內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，有或無骨折；⑥抗阻握拳屈腕下外翻試驗，如仍有外翻松弛開口感為陽性，此陽性體征說明尺側(cè)肌肉韌帶同時撕裂，如單純外翻試驗陽性，而抗阻握拳屈腕下外翻試驗陰性，則說明單純尺側(cè)副韌帶撕裂。

2.3 無骨折脫位的非運動性肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉韌帶損傷易漏診原因

肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉韌帶損傷日常生活中少見，尤其是不伴有骨折脫位的肘內(nèi)側(cè)肌肉韌帶損傷，由于陰性X線表現(xiàn)，極易造成漏診，或延誤診斷。本組3例中，雖然都在住院期間行手術(shù)治療，但都存在早期X線片無異常而差點放行的情況，而且后2例是在前1例經(jīng)驗的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)的。因此，我們有如下體會：①首先臨床醫(yī)生要認識該病，該病臨床報道較少[1]，許多臨床醫(yī)生，特別是年輕醫(yī)生，不認識該病，易造成漏診；②尺側(cè)副韌帶損傷臨床多見，當肘關(guān)節(jié)外傷以外固定和其他方式制動后，會因癥狀暫時緩解而掩蓋了這種損傷的存在；③單純的尺側(cè)副韌帶損傷及肌止點撕脫傷較少，而并發(fā)骨折脫位的復(fù)合損傷形式較多，多數(shù)人依賴X線片檢查，排除骨折后未詳細查體而漏診。

2.4 肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉韌帶損傷的治療

①肘關(guān)節(jié)副韌帶損傷指尺側(cè)副韌帶前后斜束部分撕裂，癥狀較輕，被動肘外翻畸形較輕或無，可采用探查療法，保持肘部于屈肘70°～90°位石膏托制動3周，局部中藥外敷，物理治療。②對韌帶損傷嚴重者，即前斜束和后斜束均斷裂時，癥狀較嚴重，需要手術(shù)治療。肘尺側(cè)副韌帶斷裂后，兩端之間多存在裂隙，如不手術(shù)，必將形成瘢痕以維持肘關(guān)節(jié)的側(cè)向穩(wěn)定性，這自然會減慢肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。由于本癥常伴有前臂屈肌群起點撕裂，這和肱骨內(nèi)上髁骨折的影響近似，往往需要數(shù)日時間的恢復(fù)，有的將造成永久性肘關(guān)節(jié)功能障礙。因此，對斷裂韌帶進行修補時，應(yīng)同時對撕裂的關(guān)節(jié)囊前部和前臂屈肌起點進行修復(fù)。

KING等[2]和JOSEFSSON等[3]認為，完善的前關(guān)節(jié)囊對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定起重要作用。FERADA等[4]認為，修復(fù)內(nèi)、外側(cè)副韌帶可能提供肘關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定，并不能重建肘關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性；小的冠突骨折復(fù)位和前關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，可減少肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。SOJBJERG等[5]序列切斷尺側(cè)副韌帶各部分的研究表明，尺側(cè)副韌帶前束承受了肘關(guān)節(jié)抗外翻應(yīng)力的1/3～1/2。對肘關(guān)節(jié)伸屈時的內(nèi)翻和外翻穩(wěn)定的研究結(jié)果表明，側(cè)副韌帶為肘關(guān)節(jié)的近側(cè)穩(wěn)定提供了50%的保證，而各關(guān)節(jié)面骨骼則承擔了另外50%的保證[1]。因此，尺側(cè)副韌帶前斜束是維護肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要的結(jié)構(gòu)之一，必須完全修復(fù)。

總之，不伴骨折脫位的肘內(nèi)側(cè)肌肉韌帶損傷臨床相對少見，加之臨床醫(yī)生對該方面知識普及不夠，易造成漏診和延誤診治，應(yīng)引起足夠重視。

[1] 毛賓堯,厐清江. 肘關(guān)節(jié)外科學(xué)[M]. 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:449.

[2] KINGG J, MORREY B F, AN K N. Stabilizer of the elbow[J]. J Shoulder Elbow Surg, 1993,2:164-174.

[3] JOSEFSSON P O, GENTZ C F, JOKNELL O, et al. Dislocations of the elbow and intraarticular fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 1989(246):126-130.

[4] TERADA N, YAMADA H, SEKI T, et al. The importance of reducing small fractures of the coronoid process in the treatment of unstable elbow dislocation[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2000,9:334-346.

[5] SOJBJERG J O, OVESEN J, NIELSEN S. Experimental elbow instability after transection of the medical collateral ligament[J]. Clin Othop Relat Res, 1987(218):186-190.