曾春輝，趙 豹，董 磊，姜遠(yuǎn)遠(yuǎn) (安徽宿州皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院外三科，安徽 宿州 234000)

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，發(fā)生率約在0.35%～2%，以海綿狀血管瘤多見［1］。我院自2005年6月～2011年8月手術(shù)切除肝血管瘤17例，術(shù)前均行超聲、CT檢查，影像學(xué)診斷考慮為肝血管瘤。通過手術(shù)治療效果理想?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男7例，女10例，年齡29～69歲，平均50.2歲。術(shù)前超聲、CT檢查考慮為肝血管瘤，其中位于肝左葉5例，右葉12例;合并慢性結(jié)石性膽囊炎2例，合并膽總管結(jié)石1例。術(shù)前肝功能分別為Child A級、Child B級。

1.2 方法:分別取右肋緣下斜切口或右上腹直肌切口，探查肝臟明確病變部位，切斷肝周韌帶，使瘤體充分顯露。對于瘤體較大，且位于左肝外葉者，行左肝外葉切除。對于瘤體大小、部位不適于做肝葉切除者，距瘤體1 cm用電刀作標(biāo)記線，沿標(biāo)記線由前向后、由淺入深鉗夾法斷離肝實(shí)質(zhì)，鉗夾、切斷、結(jié)扎肝實(shí)質(zhì)與腫瘤相連的管道，行血管瘤包膜外切除，肝斷面管狀結(jié)構(gòu)縫扎，肝斷面處置乳膠管引流。合并慢性結(jié)石性膽囊炎2例，行膽囊切除;合并膽總管結(jié)石1例，行膽囊切除加膽總管切開取石加T管引流。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后低流量吸氧，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，保肝、輸血、輸人血白蛋白等治療。

2 結(jié)果

本組17例，術(shù)中行血管瘤包膜外切除14例，左肝外葉切除3例，合并行膽囊切除3例，膽總管切開取石1例。第一肝門阻斷5例，阻斷時(shí)間8～20 min;術(shù)中出血100～2000 ml，平均600 ml。無術(shù)后腹腔出血、膽漏、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。部分患者術(shù)后出現(xiàn)輕度肝損傷，經(jīng)保肝治療2周內(nèi)烣復(fù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，無血管瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 肝血管瘤臨床表現(xiàn):肝血管瘤較小時(shí)往往無任何臨床癥狀，隨著肝血管瘤增大，患者會出現(xiàn)上腹不識、腹脹、腹痛、食欲下降、惡心等癥狀，肝功能指標(biāo)可在正常范圍。因此提高肝血管瘤的早期診斷，定期超聲、CT檢查，十分必要［2］。

3.2 影像學(xué)診斷:B超提示肝低回聲占位;CT平掃，肝血管瘤一般是呈圓形或橢圓形低密度，瘤體較大時(shí)，病灶中央可見更低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描動脈期典型的肝血管瘤表現(xiàn)為病灶邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化團(tuán)，為其特征性表現(xiàn)［3］;肝血管瘤在MRI的典型表現(xiàn):在T1WI上呈邊界清楚的低信號，T2WI為均勻高信號，信號強(qiáng)度與腦脊液相似，有人稱之為“燈泡征”［4］。

3.3 肝血管瘤手術(shù)適應(yīng)證:①年齡小于60歲有明顯臨床癥狀者;②腫瘤直徑＞5 cm;③瘤體直徑＜5 cm，但臨近肝門，尚未侵犯重要血管者;④診斷不明，不能排除惡性腫瘤可能者;⑤無重要臟器功能障礙者;⑥血管瘤破裂出血者［5］。

3.4 手術(shù)操作要點(diǎn):①探查:絕對防止因探查致使瘤體破裂造成大出血，如有粘連應(yīng)暫停全面探查，待粘連分離后再進(jìn)行。注意瘤體大小、侵犯范圍、與尾葉關(guān)系，特別注意第1、2肝門受侵情況，瘤體與周圍臟器的關(guān)系，健側(cè)肝臟代償情況。②肝周韌帶處理:切斷、縫扎肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶、冠狀韌帶、肝腎韌帶。分離各韌帶要仔細(xì)，特別是冠狀韌帶，必須在裸區(qū)內(nèi)進(jìn)行，裸區(qū)內(nèi)皆為疏松組織，可用手指輕輕推開，分離至脊柱右側(cè)，切記分破瘤體，一旦破裂，忌用血管鉗錢夾，以免造成更大撕裂，如瘤體纖維化程度高，可用縫扎止血，纖維化程度低，瘤體薄弱者，不能縫扎，可用鹽水墊覆蓋，用手壓迫，盡快游離肝臟，并切除瘤體;③瘤體切除注意以下幾點(diǎn):①左手托起瘤體，距瘤體1 cm切開肝實(shí)質(zhì)，沿瘤體包膜鈍性分離，進(jìn)入瘤體的細(xì)小管道切斷、結(jié)扎，②分離第一肝門時(shí)，常由于巨大瘤體的推移，解剖位置有變異，可用刀柄沿瘤體分離，從肝門分出進(jìn)入瘤體的細(xì)小管道，皆應(yīng)妥善結(jié)扎，將肝門“三管”結(jié)抅顯露，避免損傷;③分離第二肝門時(shí)，應(yīng)注意右、中、左肝靜脈，肝靜脈在進(jìn)入下腔靜脈段較短，很難看清整個(gè)管徑，因此，肝靜脈可暫不處理，待在瘤體切除中處理;④第三肝門的處理:操作應(yīng)從肝后腔靜脈下緣開始，將瘤體向左上推開，盡可能顯露肝下腔靜脈，剪開腔靜脈表面的后腹膜，沿瘤體與腔靜脈之間逐漸行銳性及鈍性分離，必須在直視下進(jìn)行，不能損傷肝短靜脈、腔靜脈、瘤體［6］。

3.5 第一肝門阻斷:臨床上廣泛使用的肝門阻斷法(Pringle法)阻斷時(shí)間不宜過長，一般控制在20 min內(nèi)，可根據(jù)手術(shù)難易程度適當(dāng)延長，也可間斷阻斷第一肝門，每次15～20 min，間隔3～5 min，以使正常肝細(xì)胞接受血液、血氧供應(yīng)，然后再做第二次阻斷，繼續(xù)切肝。如此間斷進(jìn)行，直至將病變完全切除為止。如合并明顯肝硬化，每次阻斷的時(shí)間最好不超過15min。在處理肝門時(shí)，必須辨清主要血管和膽管走向，只能將通向患側(cè)肝臟的血管和膽管分支結(jié)扎、切斷。

3.6 肝斷面處理及引流:當(dāng)肝切除后，即用熱鹽水紗布墊敷壓斷面3～5 min，肝切面上的出血點(diǎn)和小膽管均以細(xì)絲線做“8”字縫扎。檢查無出血、膽漏后，再用一片游離或帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，并以細(xì)絲線在肝切面四周和中央固定數(shù)針，這樣不僅使肝切面光滑，止血徹底，又可預(yù)防術(shù)后腸粘連。如肝切面能夠?qū)n縫合，亦可采用直接縫合法以消滅創(chuàng)面，但應(yīng)注意縫扎應(yīng)盡量穿過創(chuàng)面基底部，以免對攏縫合后遺留死腔，造成積血或感染。關(guān)腹前應(yīng)在肝斷面處的膈下放置引流管，術(shù)后負(fù)壓引流［7］。

［1］ 吳孟超，俞魯誼，應(yīng)越英.實(shí)用腫瘤學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1979:110.

［2］ 沈鎮(zhèn)宙，師英強(qiáng).腫瘤外科手術(shù)學(xué)［M］.江蘇:江蘇衛(wèi)生出版社，2002:117.

［3］ 任小波.腹部多層螺旋CT圖譜［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2004:5.

［4］ 金延方，葉惠義，馬 林.實(shí)用腹部和盆腔磁共振診斷圖譜［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:16.

［5］ 高志清.普通外科手術(shù)技巧和并發(fā)癥處理［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:163.

［6］ 嚴(yán)律男，姚榛祥.現(xiàn)代普通外科手術(shù)學(xué)［M］.第11版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997:324.

［7］ 黎介壽，吳孟超.普通外科手術(shù)學(xué)［M］.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:543.