胡 丹，盛 蕾

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省第二中醫(yī)院，南京 210017)

·思路與方法·

從腎虛肝郁論治腦卒中后抑郁

胡 丹，盛 蕾*

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省第二中醫(yī)院，南京 210017)

腦卒中后抑郁典型癥狀表現(xiàn)為情緒低落、興趣減低等，甚至出現(xiàn)自殺傾向。中醫(yī)認(rèn)為，該病為“因病而郁”，屬郁證范疇。梳理本病發(fā)病經(jīng)過，先有腎精虧虛、氣血陰陽失調(diào)致卒中，后有病后情志不遂、肝氣郁結(jié)成郁證，并有火、痰、濕、瘀、虛等變證。因此，抓住腎虛肝郁基本病機(jī)，以益腎疏肝為治療大法，自擬補(bǔ)腎舒郁湯，補(bǔ)腎益精，疏肝解郁。臨證配伍兼顧氣血陰陽變化，從整體出發(fā)，可收到更好療效。

腦卒中;抑郁;腎虛肝郁;益腎疏肝;氣血陰陽；補(bǔ)腎疏郁湯

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)的發(fā)病率較高，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道大約從18～79%不等。大約有34%患者癥狀發(fā)生在卒中后20個(gè)月，平均起病時(shí)間為6個(gè)月～2年。典型表現(xiàn)可見情緒低落、思維遲緩、興趣缺乏、言語減少、睡眠障礙等，甚至出現(xiàn)幻覺及自殺傾向。腦卒中后抑郁增加殘疾率及病死率，還導(dǎo)致認(rèn)知功能進(jìn)一步損害，因此廣大中外學(xué)者均致力于找尋最佳治療藥物及方法。以5-羥色胺再攝取抑制劑為代表的抗抑郁藥療效確切,但存在起效時(shí)間長、不良反應(yīng)多、停藥困難等難題，相比而言中醫(yī)中藥則令患者更易接受。筆者通過查閱歷代文獻(xiàn),結(jié)合當(dāng)代研究,就卒中后抑郁從腎虛肝郁立論的基礎(chǔ)探討如下。

1 中醫(yī)對腦卒中后抑郁的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)原本未有腦卒中后抑郁的病名，近年根據(jù)臨床癥狀將其歸入“郁證”范疇。《內(nèi)經(jīng)》中提到“憂愁者，氣闈塞而不遙”，可采用“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的治法?！兜は姆ā妨ⅰ傲簟闭摚J(rèn)為氣郁為先，而后血、痰、火、濕、食等諸郁才能形成?！毒霸廊珪び糇C》提出“閡病致郁”和“因郁致病”的學(xué)說，“郁由乎心”，認(rèn)為氣機(jī)不暢，血瘀阻絡(luò)為其病機(jī)。腦卒中后抑郁是因病而郁的典型代表，多為虛證，蓋因腦卒中后臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，腦脈痹阻，神明失養(yǎng)。

2 腎精虧虛是發(fā)病基礎(chǔ)

《素問·六節(jié)藏象論》說：“腎者，主蟄，封藏之本，精之所處。”《素問·金匱真言論》說：“夫精者，身之本也。”腎精為生命本源，與臟腑形體官竅功能活動(dòng)和氣血生成關(guān)系密切。腦卒中者，多“年過四十，陰氣自半”，或憂思惱怒，或恣食肥甘，或縱欲勞累，致先天已衰，后天復(fù)損，則腎精虧耗，損及氣血、臟腑，陰陽失衡，終致神昏不清、半身偏廢、舌僵語謇、口舌歪斜等。故腎精虧虛是腦卒中發(fā)病的基礎(chǔ)，兼有風(fēng)、痰、瘀、熱、毒等病理因素。腦為元神之主，主管人的一切精神、意志、思維、情感等活動(dòng)。《類證治裁·卷三》曰：“腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記憶所憑也?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明詮》說：“腦中為元神……藏于腦，無思無慮，自然虛靈也?！倍澳X為髓之?！?，《素問·五臟生成》中言到“諸髓者，皆屬于腦”“人始生，先成精，精成而后腦髓生”，故腦髓生成來源于腎中所藏先天之精。腎精充盛則髓海得養(yǎng)，腦府清明，思維敏捷，記憶清晰；腎精不足則髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，元神失主，神明不用。更有甚者，精神、意志、情感等活動(dòng)異常，發(fā)為郁證，出現(xiàn)情緒低落，郁悶煩躁，悲觀失望，興趣索然，呆懶退縮，意志減退，神思恍惚。李國菁等[1]認(rèn)為，神是腦的核心功能。若精不化氣，氣不生精，精氣虧虛，腦失所養(yǎng)，則出現(xiàn)不同程度的神志改變。此外多項(xiàng)研究[2-3]均顯示，補(bǔ)腎填精可有效改善腦的認(rèn)知功能。

3 情志不遂、肝氣郁結(jié)是主要病因

徐春甫有云：“郁為七情不舒，遂成氣結(jié)。既郁日久，變生多端?！弊渲泻笸蝗缙鋪淼臍埣埠蜕鐣?huì)生活不便，病人難以接受，久則七情失和，而致郁證。朱丹溪云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化不得變化也，為傳化失常之病?！迸K腑氣機(jī)升降失常、氣血津液傳化不利是郁證發(fā)生的關(guān)鍵。肝五行屬木，其氣升發(fā)，性喜條達(dá)而惡抑郁，五臟中與情志最相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》分“五郁”。趙獻(xiàn)可認(rèn)為其病主要在肝，“蓋東方先生木，木者生生之氣，即火氣，空中之火，附于木中?！薄陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗吩唬骸八臼栊拐吒我病！备沃栊箺l達(dá)，氣血運(yùn)行通暢，則情志舒暢；若肝氣血虧虛或肝氣郁滯，肝之疏泄失常，則出現(xiàn)七情失和而易致郁。另一方面，外界的精神刺激，尤其是大怒或過度抑郁，又常導(dǎo)致肝的疏泄功能失常，出現(xiàn)肝氣上逆或肝氣郁結(jié)等證?，F(xiàn)代眾醫(yī)家多從肝論。張金生[4]強(qiáng)調(diào)，肝為起病之源,初期以肝郁為主,中期則以肝腦同病為主,后期以腦病癥狀為主，肝病牽制腦病。馬云枝等[5]認(rèn)為，本病源于情志失調(diào),肝之氣血不能條達(dá)舒暢而致病。實(shí)驗(yàn)研究[6]也證實(shí),疏肝解郁可以改善動(dòng)物的惡劣心境。

4 從腎虛肝郁辨治腦卒中后抑郁癥

“腎應(yīng)北方壬癸，肝應(yīng)東方甲乙”，謂之“乙癸同源”(肝腎同源、精血同源)。腎藏精，肝藏血，肝腎同源于精血。肝為腎之子，肝的氣化有賴于腎精充沛，腎精充盛亦有賴于肝血的滋養(yǎng)。腎陰不足可引起肝陰不足，腎虧水不涵木，無以化生肝血，肝血不足，肝失濡養(yǎng)，則肝木失其調(diào)達(dá)之性，致使肝氣郁結(jié)。肝郁日久化火，煉液為痰；或肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，聚濕生痰；或氣機(jī)紊亂，營衛(wèi)痞阻，水濕停聚而為痰。痰隨氣升，痰火內(nèi)結(jié)，蒙蔽清竅，擾動(dòng)心神，發(fā)為郁證。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則血行。情志不遂，肝氣郁結(jié)，則氣血運(yùn)行受阻。瘀血內(nèi)阻，新血不生，元神失養(yǎng)，郁證亦生。正如朱丹溪所言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”

筆者認(rèn)為，腦卒中后抑郁的基本病因病機(jī)為腎精虧虛，肝氣郁結(jié)，腦髓失養(yǎng)。然其病機(jī)可相互轉(zhuǎn)化兼夾，夾痰夾瘀，產(chǎn)生虛實(shí)錯(cuò)雜之證。筆者根據(jù)腎虛肝郁的理論，以益腎疏肝為治療大法，自擬補(bǔ)腎舒郁湯。藥用熟地黃、山茱萸、菟絲子、柴胡、郁金、香櫞、合歡皮、白芍、甘草。方中熟地黃味甘,性微溫,歸肝、腎經(jīng)，具有滋腎補(bǔ)肝、封填骨髓、利血脈、益真陰之功，乃補(bǔ)腎之要藥；山茱萸酸溫，養(yǎng)肝腎而澀精，并協(xié)熟地黃養(yǎng)心血、補(bǔ)肝血，血足則轉(zhuǎn)化為精；菟絲子滋補(bǔ)肝腎，固精縮尿，功專于益精髓，堅(jiān)筋骨，而又補(bǔ)而不峻，溫而不燥，乃平補(bǔ)肝腎之品。三者相合，補(bǔ)中有澀，益腎中元?dú)庖詳z精固精。柴胡、郁金、香櫞疏肝行氣，降逆寬胸，氣行則血行，氣行痰自消。郁金、合歡皮還可解郁安神，使心氣和緩、神明自暢，又能活血祛瘀，暢通氣血，心神得養(yǎng)。且郁金性涼，能降下火氣，一可制約熟地黃、山茱萸溫燥之性，二可清瀉體內(nèi)郁火。白芍酸收，合甘草酸甘化陰，養(yǎng)血和營，又能益陰柔肝，防柴胡等伐肝太過。甘草還能調(diào)和諸藥。諸藥合用，相輔相成，共奏補(bǔ)腎益精、疏肝解郁之功。臨證之時(shí)，又有火、痰、濕、瘀、虛等病理因素參雜，證型變化多端，用藥可加減之。氣虛、血虛者，證見神疲乏力、面色少華、頭暈心悸，可配合黃芪、黨參、當(dāng)歸、川芎等；濕痰為患者，證見頭重身困、胸脘痞悶、舌苔厚膩，可加入半夏、茯苓、砂仁、厚樸等；血瘀較重，證見面色晦滯、胸脅刺痛、舌暗有瘀斑，可加入桃仁、紅花、赤芍、丹參等；肝郁化火，證見頭痛目赤、胸脅滿痛、急躁易怒，常配合黃連、黃芩、梔子、龍膽草等藥。

5 結(jié)語

腦卒中后抑郁屬于“因病致郁”，腎虛精虧是腦卒中和抑郁共同的發(fā)病基礎(chǔ)，情志不遂、肝氣郁結(jié)是主要病因。在此基礎(chǔ)上，以益腎疏肝為切入點(diǎn)，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，可較好地治療和改善卒中后抑郁的多種癥狀。當(dāng)然，根據(jù)抑郁程度，選擇抗抑郁藥或心理疏導(dǎo)，綜合治療方能取得滿意療效。

[1]李國菁,王行寬.中醫(yī)對腦的認(rèn)識(shí)[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(8):647-648.

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[3]肖姝云,鮑曉敏,施丹.調(diào)心補(bǔ)腎方治療非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(8):1557.

[4]張金生.卒中后抑郁癥與肝腦相關(guān)性的中醫(yī)理論探析[J].中醫(yī)研究,2007,20(1):8-9.

[5]馬云枝,賈奎.活血解郁癥136例[J].上海中醫(yī)藥,2004,38(10):24-25.

[6]王健,高波,張茂云,等.克郁舒神顆粒對實(shí)驗(yàn)性惡劣心境大鼠下丘腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(4):344-346.

R743.3

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1003-5699(2013)11-1089-02

胡 丹(1986-)，女，碩士，研究生，醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)腦病。

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盛 蕾，電話:13913926752,電子信箱:hejieqong1234@163.com

2013-08-22)