焦轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，程德斌，王中琳

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

腦卒中后抑郁癥發(fā)病機(jī)制

焦轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)1，程德斌1，王中琳2*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

腦卒中后抑郁癥，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可分析歸納為3個(gè)方面:情志不舒及卒中后風(fēng)、火、痰、瘀膠搏阻滯氣血致使肝氣郁結(jié)，情志失調(diào)；氣血虧虛引起心神失養(yǎng)，肝腎陰虛、氣血虧虛、風(fēng)火痰瘀阻滯腦絡(luò)致腦髓失養(yǎng)，元神失主。且臨床上三者相互影響，兼見發(fā)病。

腦卒中；抑郁癥；肝氣郁結(jié)；氣血虧虛；腦髓失養(yǎng)

腦卒中后抑郁癥(post stroke depression,PSD)是一種繼發(fā)性抑郁癥，是腦卒中和郁證的合病。臨床表現(xiàn)除腦卒中的各種神經(jīng)功能障礙癥狀以外，還出現(xiàn)情緒低落、興趣喪失、思維遲鈍等精神癥狀。PSD總體發(fā)病率為40%～50%,其發(fā)生率為20%～79%，多在40%～50%[1]。因其較高的發(fā)病率，近年來(lái)引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者和臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。本文試從肝氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)、元神失主3個(gè)方面入手，對(duì)腦卒中后抑郁癥發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探討，以期為臨床辨證論治提供理論依據(jù)和治療思路。

1 肝氣郁結(jié)，情志失調(diào)

人的精神情志活動(dòng)雖由心腦所主，但離不開肝主疏泄、暢達(dá)全身氣機(jī)的作用。若肝氣郁結(jié)，疏泄不及，則可見心情抑郁、寡言少語(yǔ)、淡漠等癥狀。正如王孟英所言：“肝主一身之里，七情之病，多從肝生?！薄夺t(yī)碥》亦指出：“郁而不舒，則皆肝木之病也?！倍螝庥艚Y(jié)又是抑郁癥最主要、最基本的病理改變。正如《證治匯補(bǔ)·郁證》所言：“郁證雖多，皆因氣不周流。”《醫(yī)方論·越鞠丸》亦云：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有?”PSD患者出現(xiàn)肝氣郁結(jié)的病機(jī)改變多源于情志不舒和腦卒中后的病理變化(風(fēng)、火、痰、瘀膠搏阻滯氣血)。

1.1 情志不舒是導(dǎo)致PSD患者肝氣郁結(jié)的重要原因之一 《素問·舉痛論》說(shuō):“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”《靈樞·本神》云：“愁憂者，氣閉塞而不行?！薄稄埵厢t(yī)通·卷三·諸氣門上·郁》亦云：“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病?！彪2]也認(rèn)為，情志內(nèi)傷是腦卒中后抑郁癥之重要病因。腦卒中后患者多遺留半身不遂、口眼歪斜、言語(yǔ)謇澀、偏身麻木等癥狀。這種突如其來(lái)的生理功能障礙及生活自理困難的后果，往往使患者難以接受，產(chǎn)生害怕及擔(dān)心情緒。加之腦卒中病程較長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢，面對(duì)改善甚微的軀體功能障礙，患者逐漸變得消沉、悲觀、煩躁易怒。除了來(lái)自軀體的精神刺激，來(lái)自家庭、社會(huì)、環(huán)境的精神刺激，如高昂的醫(yī)藥費(fèi)、職業(yè)的喪失、社會(huì)地位的改變等，這些都使患者思慮過度，超越了其生理和心理的適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力。加之老年患者腦卒中后臟腑精氣虛衰，對(duì)情志刺激的適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力下降，更容易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，發(fā)為抑郁。正如《雜病源流犀燭·主郁源流》所言：“諸郁，臟氣病也。其源本于思慮過深，更兼臟器弱，故六郁之病生焉。”

1.2 腦卒中后病理變化(風(fēng)、火、痰、瘀膠搏阻滯氣血)是導(dǎo)致PSD患者肝氣郁結(jié)的又一重要原因 腦卒中后抑郁癥不同于一般的抑郁癥，其是在腦卒中病的基礎(chǔ)上形成的。臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦是腦卒中病的基本病機(jī)，風(fēng)、火、痰、瘀、虛是其病理因素。腦卒中后風(fēng)火之勢(shì)雖減，但痰瘀膠著難化，阻滯氣血運(yùn)行，影響肝臟疏泄功能的正常發(fā)揮，使肝氣郁結(jié)，肝氣失其條達(dá)，神明失其清展而出現(xiàn)情志活動(dòng)的異常，這也符合張景岳的“因病致郁”學(xué)說(shuō)。

2 氣血虧虛，心神失養(yǎng)

《素問·靈蘭秘典論》說(shuō)：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙牟厣?，主神明，具有主司人的意識(shí)、思維、情志等精神活動(dòng)的功能?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣?yáng)氣者，精則養(yǎng)神?！毙年?yáng)之氣可以推動(dòng)和鼓舞人的精神活動(dòng)，使人精神興奮，神采奕奕，思維敏捷。血是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，人體的精神活動(dòng)必須得到血液的營(yíng)養(yǎng)，才能產(chǎn)生充沛而舒暢的精神情志活動(dòng)。如《素問·八正神明論》云：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“血者，神氣也?！毙难渥悴拍芑耩B(yǎng)神。腦卒中后抑郁癥患者多氣血虧虛，尋其病因有3:患者多飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味或飲酒過度，損傷脾胃，使氣血生化乏源為其一；肝氣不舒橫逆侮脾，進(jìn)一步損傷脾胃，使氣血生化不足為其二；痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，瘀血不去,新血不生為其三。上述諸多因素導(dǎo)致PSD患者氣血虧虛，不能振奮精神、化神養(yǎng)神，使心神失養(yǎng)，發(fā)為抑郁。臨床可見患者出現(xiàn)失眠、食欲減退、精神疲憊，甚至精神恍惚等抑郁癥的表現(xiàn)。

3 腦髓失養(yǎng)，元神失主

《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府?！崩顣r(shí)珍明確指出，腦為元神之府。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明詮》中亦指出：“腦中為元神，心中為識(shí)神。元神者，藏于腦，無(wú)思無(wú)慮，自然虛靈也；識(shí)神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也?！蹦X為精神活動(dòng)的主宰，主司一切思維、意識(shí)和情志活動(dòng)。腦髓為元神的物質(zhì)基礎(chǔ)，若腦髓失養(yǎng)，元神失主，便會(huì)出現(xiàn)意識(shí)思維及情志方面的異常。臨床可見患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、呆懶退縮等癥狀。

3.1 肝腎陰虛，腦髓失養(yǎng) 近年來(lái)不少學(xué)者認(rèn)為，肝腎陰虛不僅是腦卒中的病理基礎(chǔ)，也是PSD的病理基礎(chǔ)。腦卒中病多發(fā)于老年患者，隨著年齡的增長(zhǎng)，氣血陰陽(yáng)逐漸虧虛,臟腑機(jī)能逐漸衰退，所謂增齡致衰也。《靈樞·天年》云：“年過四十，陰氣自半?！薄肚Ы鹨矸健分赋觯骸叭四晡迨陨?，陽(yáng)氣日衰?！背８睒I(yè)[3]認(rèn)為，增齡致衰的基本病機(jī)是腎虛，腎虛五臟必虛，諸虛又窮必及腎?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗芬嘣疲骸罢煞虬藲q，腎氣實(shí)……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！币材苷f(shuō)明衰老是以肝腎陰虛為基礎(chǔ)。腎藏精，精生髓，且腦髓需依賴腎精的不斷充養(yǎng)才能行使其正常功能。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“腦為髓海，乃聚髓之處。究其本源，實(shí)由腎中真陰真陽(yáng)之氣醞釀化合而成，緣督脈上升而關(guān)注于腦。”腦卒中后抑郁癥是在腦卒中的基礎(chǔ)上形成的,故PSD患者也存在肝腎陰虛的病理機(jī)制。腎精虧虛，不能上達(dá)以充養(yǎng)腦海，致髓海失養(yǎng)，腦髓失充，元神失主，發(fā)為抑郁。

3.2 氣血虧虛，腦髓失養(yǎng) 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“清陽(yáng)出上竅?！鼻尻?yáng)之氣上升，喣育腦髓清竅，使清竅和利，神精而明。血循經(jīng)脈上注頭面，濡養(yǎng)孔竅?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》說(shuō)：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖赘[?！蹦X卒中后抑郁癥患者多氣血虧虛，病因如前所述，致使腦髓失養(yǎng)，元神失主，發(fā)為本病。

3.3 風(fēng)火痰瘀阻滯腦絡(luò)，腦髓失養(yǎng) 腦卒中患者平素多嗜食肥甘厚味，或飲酒過度，致使脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濁阻遏脈絡(luò)，使血液運(yùn)行不暢，形成瘀血。加之腦卒中過程中氣血逆亂，痰瘀內(nèi)生，致使風(fēng)火痰瘀上阻于腦絡(luò)，使腦絡(luò)受損，元神失主，發(fā)為抑郁[4]。鮑超[5]亦提出，腦絡(luò)受損、元神失主是腦卒中后抑郁癥發(fā)病機(jī)制。風(fēng)火痰瘀阻滯腦絡(luò)，使絡(luò)脈損傷或拘攣瘀閉，導(dǎo)致氣血滲灌失常，腦髓失養(yǎng)，元神失主。一方面表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙的癥狀，如半身不遂、肢體麻木等，另一方面表現(xiàn)為精神癥狀，如情緒低落、興趣喪失等。且這一病理機(jī)制也符合腦卒中“毒損腦絡(luò)”學(xué)說(shuō)[6]。

總之，腦卒中后抑郁癥發(fā)病機(jī)制可歸納為肝氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)、元神失主3個(gè)方面，情志不舒、氣血虧虛、肝腎陰虛、風(fēng)火痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)是其發(fā)病原因。所以，腦卒中后抑郁癥不能單純的認(rèn)為是患者對(duì)神經(jīng)功能喪失后的反應(yīng)，而忽視腦卒中后的病理變化(氣血虧虛、肝腎陰虛、風(fēng)火痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò))本身就可以直接導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。且臨床上各種病因相互影響，兼見發(fā)病，形成虛實(shí)夾雜之證，惡性循環(huán)。

[1]劉永珍,龍潔.卒中后抑郁的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè),2000,8(6):340-342.

[2]滕晶.中風(fēng)后抑郁癥發(fā)病機(jī)制探討[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2003,27(2):101-102.

[3]常富業(yè).淺談中風(fēng)病正衰積損學(xué)說(shuō)[J].山東中醫(yī)雜志,2002,21(4):195-197.

[4]劉泰,鐘潔.探析腦卒中后抑郁癥的中醫(yī)病因病機(jī)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2001,38(10):1996-1997

[5]鮑超.健腦調(diào)神針法治療中風(fēng)后抑郁癥62例臨床觀察[J].上海針灸雜志,2005,24(10):9-10.

[6]李澎濤,王永炎,黃啟福.毒損腦絡(luò)病機(jī)假說(shuō)的形成及其理論與實(shí)踐意義[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2001:24(1):1-6.

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1003-5699(2013)11-1083-02

焦轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)(1987-)，女，碩士研究生。研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的中醫(yī)治療。

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王中琳，電話：0531-82957974，電子信箱：zydoctor7@126.com

2013-06-23)