尚紅艷,徐 英,薛丹楓,曹國芳

(1.天津市河北區(qū)鴻順里街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津,300142;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津,300120;3.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津,300193)

腎性蛋白尿、血尿是腎臟疾病最常見的臨床表現(xiàn),可見于各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病。血尿會(huì)導(dǎo)致腎臟纖維化并使腎功能進(jìn)行性減退,蛋白尿會(huì)促進(jìn)腎小球硬化和腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化[1]。因此,積極有效地治療尿蛋白、血尿是治療腎病的重要目標(biāo)。張大寧教授在“腎虛血瘀論與補(bǔ)腎活血法”理論基礎(chǔ)上,經(jīng)過多年臨床實(shí)踐,對(duì)腎性蛋白尿、血尿形成了較深的認(rèn)識(shí),在治療腎性蛋白尿、血尿方面積累了獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

張大寧教授在臨床從事腎病研究40余年,創(chuàng)立了中醫(yī)腎病理論。他提出,“腎虛血瘀”不僅是各種慢性病、老年病和人體衰老的基礎(chǔ),更是多種慢性腎臟疾病在某一特定時(shí)期的共同病機(jī)。腎虛、血瘀分別構(gòu)成導(dǎo)致慢性腎病腎小球硬化的始動(dòng)因素及病理基礎(chǔ)。腎虛為本,血瘀為標(biāo),二者互為因果,是慢性腎病發(fā)生發(fā)展的重要因素[2]。

慢性腎病中的蛋白尿在祖國醫(yī)學(xué)中沒有相對(duì)應(yīng)的病名,而血尿可歸于血證之尿血范疇。張大寧教授認(rèn)為,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所謂的蛋白質(zhì)及紅細(xì)胞是構(gòu)成和維持人體生命的物質(zhì)基礎(chǔ)。在祖國醫(yī)學(xué)中,二者皆為水谷精微所化生,類似于“精微”“精氣”的概念。因此,可將腎性蛋白尿、血尿歸于“精氣下泄”的范疇。

“精氣”宜藏不宜泄。腎主藏精,如《素問·六節(jié)臟象論》云:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也。”若腎氣虧虛,封藏固攝功能失職則致腎氣不固之證。脾主升清,是指脾氣上升,并將其運(yùn)化的水谷精微向上轉(zhuǎn)輸至心、肺、頭目,并通過心肺化生氣血,從而營養(yǎng)全身。脾能升清,則水谷精微能正常輸布吸收。若脾不升清,則水谷精微運(yùn)化失常[3]。加之腎病遷延不愈,久病入絡(luò),瘀血阻于腎絡(luò),精氣運(yùn)行不暢,壅而外溢,精微下泄而成蛋白尿[4]。因此,脾腎兩虛、瘀血阻絡(luò)是腎性血尿、蛋白尿的重要病機(jī)。

2 治以補(bǔ)益脾腎、固澀升提

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,蛋白、血皆為人體水谷精微所化生,為人體的“精微”“精氣”,宜藏而不宜泄。若脾腎虧虛,清陽之氣不得上升,水濕內(nèi)阻,精微不能正常轉(zhuǎn)輸,腎虛封藏失職,不能固攝精微致精氣下泄,精微外漏,則出現(xiàn)蛋白尿、血尿等癥?？梢?蛋白尿、血尿的產(chǎn)生與脾腎關(guān)系最為密切。又慢性腎病多遷延難愈,反復(fù)發(fā)作。久病致虛,久病入絡(luò),由虛致瘀,而出現(xiàn)腎絡(luò)瘀阻之征,從而加重蛋白尿的發(fā)生,成為病情纏綿難愈的重要因素。因此,張大寧教授提出,腎性蛋白尿、血尿的治療當(dāng)以補(bǔ)腎活血、固澀升提之法為基本大法。臨證之時(shí)其善用黃芪、川芎、覆盆子、五味子等藥物為主組方,同時(shí)提出將升麻作為治療血尿、蛋白尿的特異性藥物應(yīng)用。

3 輔以升麻治療的意義

張大寧教授運(yùn)用升麻治療腎性蛋白尿、血尿之思路源于李東垣補(bǔ)中益氣湯的啟示和研究。該方功在補(bǔ)益中氣、升陽舉陷,在臨證中用其加減治療各種氣虛下陷之久泄、久痢、取得了較好療效。其中柴胡、升麻皆長(zhǎng)于升舉脾胃清陽之氣,因此張教授考慮用其升舉之性治療腎性蛋白尿、血尿。因腎性蛋白尿、血尿?qū)佟熬珰庀滦埂?精微物質(zhì)的丟失當(dāng)屬“傷陰”,而古代醫(yī)家張潔古、李東垣、繆仲醇等認(rèn)為柴胡具有“升陽劫陰”之說,故臨證時(shí)只選用升麻治療。

升麻辛、甘,微寒,性能升散,歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)?！侗静菥V目》言其可行瘀血?！吨髦蚊匾吩?“其用有升陽于至陰之下也?！薄侗静輩R言》:“升麻,散表升陽之劑也。如內(nèi)傷元?dú)?脾胃衰敗,下陷至陰之分,升麻能療之。此升解之藥,……下陷可舉,內(nèi)伏可托。又諸藥不能上升者,惟升麻可升之。”

腎性血尿、蛋白尿產(chǎn)生的病機(jī)是脾腎兩虛、瘀血阻絡(luò)。其中脾氣虧虛,升舉無力,加之瘀血阻絡(luò),導(dǎo)致精微不能正常輸布,精微下泄,是形成腎性血尿、蛋白尿的重要原因。治療上以補(bǔ)腎活血、固澀為法的基礎(chǔ)上,加用升陽舉陷之升麻,效果較好。升麻性能升散,歸脾經(jīng),可行瘀血,升陽于至陰之下,下陷可舉,內(nèi)伏可托,從而減少精氣下泄。因此,臨床用升麻治療腎性血尿、蛋白尿有顯著療效。

4 病案舉例

劉某,男,18歲,于2010年8月11日初診。主訴:體檢發(fā)現(xiàn)鏡下血尿1年?，F(xiàn)病史:患者1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢,查尿常規(guī):BLD(+++),PRO(++)。服中藥治療(具體藥物不詳),病情好轉(zhuǎn)。后因感冒病情時(shí)輕時(shí)重。現(xiàn)癥:腰酸,乏力,納差,寐差,尿中有泡沫,夜尿1～2次,大便1～2次/d。舌質(zhì)暗紅苔薄白,脈沉細(xì)澀。血壓:135/85mmHg,雙下肢浮腫(±)。查尿常規(guī):BLD(+++),PRO(++)。尿相差鏡檢:紅細(xì)胞34 000個(gè)/mL,腎性紅細(xì)胞100%。中醫(yī)診斷:尿血。證候診斷:脾腎兩虛、腎虛血瘀。西醫(yī)診斷:慢性腎炎。治則:補(bǔ)腎健脾,化瘀止血。處方:生黃芪90 g,土茯苓 30 g,薺菜花30 g,五味子30 g,阿膠珠30 g,仙鶴草60 g,茜草60 g,女貞子30 g,旱蓮草30 g,冬瓜皮60 g,白術(shù) 30 g,補(bǔ)骨脂 30 g,陳皮 30 g,牛膝30 g。水煎服,1劑/3 d,2次/d,每次300 mL,飯后溫服。2診:守方治療10余劑,患者腰酸乏力減輕,納寐可,夜尿1次,大便1次/d。血壓:125/80 mmHg,雙下肢浮腫(-)。復(fù)查尿常規(guī)BLD(+),PRO(+)。尿相差鏡檢:紅細(xì)胞15 600個(gè)/mL,腎性紅細(xì)胞100%。辨證仍為脾腎虧虛兼血瘀之證,繼擬補(bǔ)益脾腎、固澀之法。上方去冬瓜皮加杜仲炭30 g,蒲黃炭30 g,水煎服,1劑/3 d,2次/d,每次300 mL,飯后溫服。2010年12月15日3診:患者勞累后乏力、腰酸加重,尿中泡沫多,舌暗紅苔白,脈沉細(xì)澀。血壓:140/80mmHg,雙下肢浮腫(-)。復(fù)查尿常規(guī)BLD(+++),PRO(++)。尿相差鏡檢:紅細(xì)胞55 600個(gè)/mL,腎性紅細(xì)胞100%?；颊咭蛴趧诶?脾腎亦虛,精微不固而下泄,則癥狀加重,故當(dāng)加重補(bǔ)益脾腎之力,兼以升提固澀。處方:黃芪120 g,五味子30 g,女貞子30 g,旱蓮草30 g,覆盆子30g,芡實(shí)60 g,沙苑子30 g,金櫻子30 g,煅牡蠣 30g,益智仁30 g,山藥30 g,仙茅30g,淫羊藿30 g,黨參30 g,升麻15 g,1劑/3 d,2次/d,每次300 mL,飯后溫服。服用2月,乏力及腰酸癥狀明顯改善,尿中泡沫消失。復(fù)查尿常規(guī):BLD(±),PRO(-)。尿相差鏡檢:紅細(xì)胞6 400個(gè)/mL。以上方加減治療 6月余,病情穩(wěn)定。多次復(fù)查尿常規(guī):BLD(-),PRO(-～±)。尿相差鏡檢:紅細(xì)胞4 000～5 600個(gè)/mL,患者精神佳,無明顯乏力腰酸之癥,勝任日常勞作。

按:有學(xué)者認(rèn)為,補(bǔ)腎健脾、利濕化瘀法治療慢性腎炎血尿有較好的療效[5],有學(xué)者認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿當(dāng)從脾論治[6],有學(xué)者用活血化瘀法、補(bǔ)脾法、補(bǔ)腎法治療腎炎蛋白尿,均取得了較好療效[7]。

張大寧教授認(rèn)為,腎性蛋白尿、血尿的發(fā)生源于脾腎虧虛。脾腎虧虛,氣化無權(quán)、運(yùn)化不利,封藏固攝失職,血不循經(jīng),精微下泄而出現(xiàn)蛋白尿、血尿。本病病位在腎,與脾密切相關(guān)。臨床實(shí)踐中應(yīng)四診合參,辨證論治。治療方案:基本證型為腎虛血瘀證,治法以補(bǔ)腎扶正、化瘀止血為主,方選尿血方(生黃芪30 g,冬蟲夏草3 g,女貞子10 g,旱蓮草30 g,仙鶴草30 g,茜草15g,苧麻根 10g,大薊15 g,覆盆子10g,白茅根15 g);兼下焦?jié)駸嵴?治法兼以清熱利濕,涼血止血,方選尿血方合小薊飲子加減;兼陰虛火旺者,治法兼以滋陰降火,方選尿血方合知柏地黃丸加減;兼氣陰兩虛者,治法兼益氣養(yǎng)陰,方選尿血方合生脈散加減;兼脾腎兩虛者,治法兼以補(bǔ)益脾腎,方選尿血方合參苓白術(shù)散加減。

本文所舉典型病例,1診中患者病情遷延,復(fù)感外邪,出現(xiàn)腰酸、乏力、納差、寐差、尿中有泡沫等癥狀。結(jié)合舌脈,診斷為尿血,屬脾腎兩虛、腎虛血瘀之證。治以補(bǔ)腎健脾,化瘀止血。方中生黃芪補(bǔ)氣升陽、利水消腫,土茯苓、薺菜花解毒利濕,白術(shù)補(bǔ)氣健脾,合冬瓜皮利水消腫,陳皮理氣健脾,仙鶴草合茜草化瘀止血,合五味子收斂止血,阿膠珠補(bǔ)血,牛膝補(bǔ)腎活血,女貞子、旱蓮草滋陰補(bǔ)腎,補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎固精。諸藥合用,共奏補(bǔ)腎健脾、化瘀止血之效,因此癥狀減輕。2診辨證仍為脾腎虧虛兼血瘀之證,繼擬補(bǔ)益脾腎、固澀之法。因雙下肢浮腫(-),以上方去利水消腫之冬瓜皮,加杜仲炭、蒲黃炭以補(bǔ)腎止血。3診勞倦過度,癥狀加重,當(dāng)加重補(bǔ)益脾腎之力,兼以升提固澀。方中生黃芪補(bǔ)氣升陽、利水消腫,配伍黨參補(bǔ)氣健脾;女貞子、旱蓮草滋陰補(bǔ)腎,五味子、覆盆子、芡實(shí)、金櫻子、沙苑子益腎固精,仙茅、淫羊藿溫腎益精;山藥合黨參補(bǔ)脾益氣,合益智仁補(bǔ)脾益腎固精,煅牡蠣與黨參、山藥合用,具有收斂固澀之效;升麻升舉陽氣,與黃芪、黨參合用,升提下陷之中氣。諸藥合用,共奏補(bǔ)腎健脾、升提固澀之功,療效顯著。

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