汪曉奕,林真壽

(1.上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海200071;2.上海市中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)診療所,上海200071)

腸易激綜合征(IBS)是一種慢性反復(fù)發(fā)作,以胃腸道運(yùn)動障礙為主的功能性腸道疾病。其特征為持續(xù)或間歇發(fā)作的腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常而無特異的生物化學(xué)或形態(tài)學(xué)異常,可伴有失眠、焦慮、抑郁等神經(jīng)功能失調(diào)癥狀[1]。IBS主要可分為腹瀉型、便秘型、混合型和未定型4種[2],發(fā)病以年輕人、中年人為主,女性多于男性,患病率占總?cè)丝诘?%～25%[3]。西醫(yī)對其發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明了,一般認(rèn)為與精神心理因素、胃腸動力異常、免疫功能紊亂、內(nèi)臟高敏感性等因素有關(guān),是一個多因性、多態(tài)性疾病,且至今仍無特效療法[4]。林真壽主任醫(yī)師是上海市中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)診療所特邀專家,浙江省名中醫(yī),浙江省名中醫(yī)研究院研究員,擅長內(nèi)科疑難雜癥、胃腸肝膽和內(nèi)分泌代謝病。筆者有幸跟隨林師臨床見習(xí),收獲頗多。今對林師從肝脾腎治療腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗作以下探討。

1 肝脾失調(diào)、腎精(氣)不足是IBS的主要病機(jī)

中醫(yī)雖無關(guān)于IBS特定病名的描述記載,但根據(jù)IBS的臨床表現(xiàn)與特征,可以將其歸屬于中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”“便秘”“滯下”“腸癖”等范疇,與“郁證”也有一定聯(lián)系[5]。林師認(rèn)為,本病病癥雖在腸腑,卻與肝、脾、腎關(guān)系甚為密切。詳審病因,此病主要責(zé)之于肝郁失疏、飲食失調(diào)、臟腑虛弱或感受外邪。郁怒傷肝、憂思勞倦、外邪入侵等均可導(dǎo)致肝脾失和、熱郁氣滯,而大腸受納傳導(dǎo)脾胃下輸?shù)脑闫?吸收津液,一旦為內(nèi)外因所傷,即可見腹痛、泄瀉、便秘等相關(guān)病證的發(fā)生。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肝歸屬于木、脾歸屬于土,肝脾之間具有相克關(guān)系。肝強(qiáng)太過則易橫逆犯脾,一旦肝木有病,則氣機(jī)郁滯,脾運(yùn)失司。正如葉桂所云[6]:“肝病必犯土,是侮其所勝也,克脾則腹脹,便或溏或不爽?！比魬n思郁怒過度,肝失疏泄,氣機(jī)不暢可見腹痛;肝氣郁結(jié),橫逆乘脾,脾運(yùn)失權(quán)可見泄瀉;胃腸氣機(jī)阻滯,失于通降可見大便秘結(jié);肝脾不調(diào),腸腑傳導(dǎo)失司,則可見腹瀉與便秘交替發(fā)生。脾虛久泄,日久必然累及腎陽,出現(xiàn)脾腎陽虛之證候。肝腎同源,病久肝血虧虛可引起腎精不足;反之,腎精不足,亦致肝陰虧虛,肝火上升或肝陽上亢,影響脾胃,使本病難以恢復(fù)。所以林師反復(fù)強(qiáng)調(diào),肝脾失調(diào),腎精(氣)不足是IBS的主要病機(jī)。

2 從肝脾腎論治是IBS的治療關(guān)鍵

2.1 從肝治療 常見有肝氣不疏和肝郁化火2型。

2.1.1 肝氣不舒型 主癥特點(diǎn):大便不調(diào),或溏薄或干結(jié),排出不爽,有里急后重感。平素常有情志不暢,伴噯氣太息,脅下或少腹脹痛不適。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。治宜疏肝解郁、調(diào)暢肝氣,方用柴胡疏肝散合四逆散加減。

2.1.2 肝郁化火型 主癥特點(diǎn):脅腹痛甚,痛勢急迫,大便艱澀難出。平素急躁易怒,面紅耳赤,口干口苦,小便短赤,夜寐夢多。舌質(zhì)紅,苔薄黃而少,脈弦而細(xì)數(shù)。治宜疏肝泄熱、滋陰潤腸。方用一貫煎加減。

2.2 從肝脾治療 常見有肝木乘脾、肝脾不調(diào)2型。

2.2.1 肝木乘脾型 主癥特點(diǎn):腹脹腹痛,腸鳴泄瀉,痛則欲瀉,瀉后痛減,每因精神抑郁或情緒緊張而發(fā)病,時伴噯氣,舌苔薄白,脈弦緊。治宜抑肝扶脾、調(diào)和氣機(jī)。方用柴胡疏肝散合痛瀉要方加減。

2.2.2 肝脾不調(diào)型 主癥特點(diǎn):單見腹痛、腹瀉或腹瀉與便秘交替出現(xiàn),瀉后癥狀減輕。平時多見胸悶脅痛,納差口淡,苔薄膩,脈弦滑。治宜疏肝健脾、理氣和中。方用香砂六君子湯合痛瀉要方加減。

2.3 從脾肝腎治療 常見有脾虛胃弱、脾腎陽虛和肝腎陰虛3型。

2.3.1 脾虛胃弱型 主癥特點(diǎn):稍有進(jìn)食不當(dāng),特別是生冷、油膩食物,即易發(fā)生大便次數(shù)增多,大便稀溏,甚至完谷不化。平素神倦乏力、胸悶不舒,舌淡苔白,脈細(xì)弱。治宜健脾養(yǎng)胃、滲濕止瀉。方用參苓白術(shù)散加減。

2.3.2 脾腎陽虛型 主癥特點(diǎn):常于黎明時下腹疼痛,腸鳴腹瀉,瀉后則舒。面色淡白,神情倦怠,短氣乏力,畏寒肢冷,舌淡苔薄,脈沉細(xì)。治宜溫腎健脾、澀腸止瀉。方用四神丸合桂附理中丸加減。

2.3.3 肝腎陰虛型 主癥特點(diǎn):脅痛,頭暈?zāi)垦?咽干口燥,耳鳴腰酸,左少腹隱痛,大便時稀時干,神情倦怠,潮熱多汗,舌紅少苔,脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治宜涼肝滋腎、育陰潛陽。方用杞菊地黃丸合大補(bǔ)陰丸加減。

3 用藥特色

遵照《內(nèi)經(jīng)》辛散理用、酸甘治體的原則從肝論治IBS,常用柴胡、枳殼、香附、郁金、紫蘇梗、烏藥等舒肝理氣、解郁行滯藥物以治其肝用,生地黃、白芍、木瓜、麥冬、麻仁、阿膠等涼肝養(yǎng)血、滋陰增液藥物以柔其肝體。

遵照《內(nèi)經(jīng)》六腑以通為用,太陰脾土,得陽始運(yùn),陽明燥土,得陰始安以及脾升胃降的原則,從脾論治IBS,喜用茯苓、桂枝、益智通陽益氣,生姜、良姜、炮姜、干姜、附子溫運(yùn)脾陽,石斛、麥冬、北沙參、秫米、粳米清養(yǎng)胃陰,升麻、柴胡、葛根升脾,半夏、公丁香、沉香降胃。

遵照《內(nèi)經(jīng)》腎為生命之根、先天之本,腎主二便,久病必累及腎和奇經(jīng)的原則從腎論治IBS。溫腎陽常用肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、巴戟天、杜仲、枸杞子、補(bǔ)骨脂等,滋腎陰常用女貞子、旱蓮草、天冬、桑椹等。當(dāng)病久癥情難復(fù)時,則喜用鹿角霜、鹿角膠、龜板膠、阿膠、紫河車等血肉有情之品通補(bǔ)奇經(jīng),配以小茴香、肉桂、烏藥等暖肝散寒之藥溫通下焦。

4 病案舉例

羅某,男,28歲。主訴:左小腹隱痛8年?；颊?年來左小腹隱痛不適,大便伴有黏液,此半年來自感左小腹疼痛加重,夜寐差、夢多,食欲不佳,面色灰滯,唇紅,舌邊尖紅、苔薄黃,脈細(xì)弦數(shù)。胃鏡示:慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。腸鏡示:未見明顯異常(2006年腸鏡發(fā)現(xiàn)腸息肉,已摘除)。證屬肝脾失調(diào),熱郁氣滯。治擬涼肝清膽和胃,清腸健脾理氣。方藥:白芍15 g,茯苓10 g,白術(shù)10g,陳皮6 g,防風(fēng)6g,黃連3 g,黃柏10 g,木香6 g,木瓜6 g。7劑。2診:上藥服后,左小腹隱痛不適感得到基本控制,但仍多夢。上方加生梔子6 g,7劑。3診:藥后病情穩(wěn)定,但睡眠有時不佳。去防風(fēng),加酸棗仁10 g,7劑,以鞏固療效。

按:林師抓住了本病的病機(jī)關(guān)鍵“肝脾失調(diào),不通則痛”,治療上從肝從脾著手,以“通”字為法,而“通”又絕非單指攻下通利。正如《醫(yī)學(xué)正傳》所云:“夫通則不痛,理也。但通之之法,各有不同?！贬槍Ρ静“富颊叩母纹⑹д{(diào)、熱郁氣滯之證,林師對應(yīng)采取了涼肝清膽和胃、清腸健脾理氣之法。方藥上運(yùn)用了白芍、木瓜、防風(fēng)柔肝和胃、緩急止痛,茯苓、白術(shù)、陳皮、木香健運(yùn)脾胃、行氣化滯,黃連、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒。2診時患者左小腹隱痛不適感得到控制,但仍多夢。此為肝膽郁火較盛,故加生梔子加強(qiáng)清熱瀉火除煩之力。3診時病情穩(wěn)定,但睡眠有時不佳,此為肝膽失寧所致。故去防風(fēng)加酸棗仁養(yǎng)心益肝安神。綜觀全方,辨證施治,方藥輕靈,故療效顯著。

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組.腸易激綜合征診斷和治療的共識意見[J].中華消化雜志,2008,28(1):38.

[2]蘇曉蘭,魏瑋,林琳.魏瑋教授論治腹瀉型腸易激綜合征經(jīng)驗[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(2):142.

[3]Cremonini F,Talley NJ.Irritable bowel syndrome:epidemiology,natural history,health care seeking and emerging risk factors[J].Gastroenterol Clin North Am,2005,34:189-204.

[4]羅小雨,鐘良.腸易激綜合征發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國際消化病雜志,2011,31(30):321.

[5]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1254.

[6]清·葉天土.臨證指南醫(yī)案.卷二·木乘土[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,1959:427.