邢 麗，邢風(fēng)舉

(1.蓬萊市第二人民醫(yī)院，山東 蓬萊 265612；2.東營市東營區(qū)人民醫(yī)院，山東 東營 257000)

邢風(fēng)舉治療乙型肝炎肝硬化腹水

邢 麗1，邢風(fēng)舉2*

(1.蓬萊市第二人民醫(yī)院，山東 蓬萊 265612；2.東營市東營區(qū)人民醫(yī)院，山東 東營 257000)

乙型肝炎肝硬化出現(xiàn)腹水表明病情較重，藥物干預(yù)比較困難，預(yù)后不良。邢風(fēng)舉副主任醫(yī)師在多年的臨床實踐中總結(jié)出肝硬化腹水主要的病理特點有毒、水、瘀、虛、結(jié)5個方面，解毒、利水、活血、扶正和散結(jié)是本病的主要治法，合用5種治法有協(xié)同增效的作用。他認(rèn)為，肝硬化腹水屬于沉疴痼疾，非復(fù)方大法難以奏效，在治療全程中應(yīng)顧護胃氣。從脾論治、實脾制水、治肝為輔是他治療肝硬化腹水的用藥特點之一。他認(rèn)為，治療肝硬化腹水不能一味清肝解毒、淡滲利水。

肝硬化腹水；邢風(fēng)舉；解毒；利水；活血；扶正；散結(jié)

邢風(fēng)舉副主任醫(yī)師認(rèn)為，目前中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對乙型肝炎肝硬化腹水均缺乏有效的治療手段[1-4]。主要是已硬化的肝臟不能逆轉(zhuǎn)，低蛋白血癥難以糾正，藥物治療或者外科干預(yù)脾功能亢進的效果較差。部分肝硬化腹水的病人，尤其是病程較久或多次復(fù)發(fā)者，在放棄了西醫(yī)綜合療法后轉(zhuǎn)向中醫(yī)藥干預(yù)，往往收到了意想不到的效果。

1 肝硬化腹水主要的病理特點為毒、水、瘀、虛、結(jié)

慢性肝病發(fā)展至肝硬化腹水階段，并不完全是慢性肝病的嚴(yán)重程度上的改變，而是一個質(zhì)的轉(zhuǎn)變，此時病情更加復(fù)雜化和困難化。若投入輕劑、小方如同杯水車薪，無濟于事。沉疴痼疾，需用重劑鼓蕩搜剔。在多年的臨床實踐中，邢師總結(jié)出肝硬化腹水主要的病理特點有毒、水、瘀、虛和結(jié)5個方面。因此，解毒、利水、活血、扶正和散結(jié)是本病的主要治法，合用5種治法有協(xié)同增效的作用。自擬治療肝硬化腹水方?；舅幬?赤芍30～120 g，虎杖、土茯苓各20～30 g，茵陳、制附子各15～30 g，田基黃20 g，澤蘭、半枝蓮各30 g，薏苡仁、炙鱉甲(先煎)各30～60 g，生黃芪60～120 g，抽葫蘆10～15 g，郁金、大腹皮、當(dāng)歸各15 g，茯苓、砂仁(后入)各10 g。病重藥重，非復(fù)法大方難以奏效，應(yīng)依據(jù)5種病理改變分類用藥，在治療全程中應(yīng)顧護胃氣。赤芍非大劑量不能退黃，澤蘭和薏苡仁合用利水效果確切。生黃芪扶正利水，與當(dāng)歸合用補養(yǎng)氣血。抽葫蘆消除腹水的功效明顯。炙鱉甲有升蛋白和軟堅散結(jié)的作用，應(yīng)大劑量全程應(yīng)用。制附子有少火生氣，溫化水飲，助腎氣化和制約赤芍、土茯苓等寒涼藥礙胃困脾的作用。半枝蓮、薏苡仁解毒泄?jié)?，砂仁、茯苓顧護胃氣，醒脾助運化，茵陳、郁金、大腹皮、田基黃利膽降酶退黃和消除腹脹。肝病及脾，出現(xiàn)明顯的脾陽虛衰癥狀，加用干姜、蒼術(shù)各10～15 g以溫健脾陽，或合用二神丸、菟絲子健脾開胃實腸。肝硬化腹水伴有門脈高壓性胃病，加用白及10～12 g。白及合用生黃芪有托瘡生肌、保護胃黏膜的作用。邢風(fēng)舉副主任醫(yī)師認(rèn)為，門脈高壓性胃病的鏡下表現(xiàn)主要是胃黏膜的糜爛或潰瘍，參考外科瘡瘍用藥，應(yīng)用蒲公英清胃。除了藥物干預(yù)外，他建議病人可適量進食赤小豆粥和鯽魚湯以增強利水作用和補充白蛋白。

案1：張某，男，30歲。1996年8月12日初診。慢性乙型肝炎史6年，腹水反復(fù)出現(xiàn)1年，加重3個月。入住某醫(yī)院消化內(nèi)科1個月，經(jīng)過保肝降酶、補充白蛋白和多次放腹水等綜合治療，未見好轉(zhuǎn)，病情惡化，家人已準(zhǔn)備后事。中醫(yī)四診摘要：目黃，面色萎黃，神疲乏力，腹部膨隆，足脛浮腫，大便溏泄，茶色小便，厭食納差,舌淡暗苔少,無力沉脈。肝功能檢查:ALT 897 U/L,AST 566 U/L,γ- GT 450 U/L,AKP 334 U/L,TBIL 53 μmol/L,DBIL 35μmol/L，IBIL18 μmol/L,TP 58 g/L,A 23 g/L,G 35 g/L,甲胎蛋白(AFP)570 μg/L?；颊咛?、毒、瘀、水、結(jié)5種病理變化俱備，非重劑不能起痼疴。擬方:生黃芪120 g，制附子、田基黃、生牡蠣、土茯苓各20 g，薏苡仁60 g，澤蘭、石韋各40 g，炙鱉甲(先煎)30 g，澤瀉、補骨脂、大腹皮、當(dāng)歸、茵陳各15 g，砂仁(后入)、抽葫蘆、肉豆蔻、干姜、葶藶子、木香各10 g。7劑。上藥水煎濃縮至200 mL，分早晚2次服，1劑/d。8月19日2診:腹水消除大半，足脛浮腫基本消失，尿色變淺，大便成形，思食，能下床解手，目黃減。患者及其家屬備受鼓舞。藥已切病，上方加茯苓10 g，紅參(另煎兌服)15 g。7劑。8月26日3診:無明顯腹脹，仍神疲乏力，進食量增加，尿色變清，舌淡少苔，脈沉細。水去，濁毒分消，虛象畢露。疏方：生黃芪60 g，制附子、砂仁(后入)、肉豆蔻、補骨脂、干姜、大腹皮、車前草、沙參、山藥、茯苓、紅參(另煎兌服)各10 g，薏苡仁、炙鱉甲(先煎)各30 g，生牡蠣20 g，茵陳、當(dāng)歸、澤蘭、土茯苓各15 g，炒白術(shù)6 g。10劑。9月5日4診：無腹脹，精神可，乏力減輕，進食基本如常，大小便如常，舌淡少苔，脈沉。肝功能檢查：ALT 70 U/L，AST 52 U/L，γ- GT 66 U/L，AKP 130 U/L，TBIL 21 μmol/L，DBIL 12 μmol/L，IBIL 9 μmol/L，TP 65 g/L，A 28 g/L，G 37 g/L，甲胎蛋白(AFP)78 μg/L。腹部B超檢查示:腹腔小量腹水。余邪未盡，土厚木安，此時健脾扶助正氣為主，輔以養(yǎng)肝祛邪，輕能去實，調(diào)中收功。繼用圣愈湯、二神丸、四君子湯等方調(diào)理2月余。復(fù)查肝功能正常,甲胎蛋白檢測值在正常范圍，遂停藥。隨訪15年,未再復(fù)發(fā)。邢風(fēng)舉副主任醫(yī)師后來以8月12日初診處方為習(xí)用方，屢屢用于肝硬化腹水的治療，大多獲得滿意療效。

2 肝郁脾虛，土不制水，宜實脾為主，治肝為輔

肝硬化腹水是一個復(fù)雜的病理狀態(tài)，雖然有毒瘀水虛結(jié)5個主要的病理變化，無疑虛是疾病的主要方面。此虛主要是肝脾兩臟的虧虛，具體表現(xiàn)在肝主疏泄、肝藏血和肝主宗筋的功能失常和低下。脾運化水濕的功能失常和脾化生氣血的機能匱乏。因此本病有多樣化癥狀表現(xiàn)，不可能只用一個主方統(tǒng)治多樣化的證候。在謹(jǐn)守毒水瘀虛結(jié)主要的病機外，也要活化辨證。肝病及脾，從脾論治，也是邢師治療肝硬化腹水的用藥特點之一。慢性肝病是肝病及脾，中醫(yī)藥干預(yù)不應(yīng)一味“保肝”，重點在于治脾。治療肝硬化腹水，中醫(yī)治脾主要是實脾。此時的脾虛和一般內(nèi)傷雜病所致的脾虛不同，主要是脾運化水濕的功能失常，若單純用補脾健脾的方法未必就能培補生生之氣，首先需祛郁滯。邢師提出：治療肝硬化腹水，補脾不如實脾。所謂實脾就是用藥物輔助脾運化水濕和助脾化生氣血。他認(rèn)為，脾的功能不僅僅是運化水濕，也能運化氣血。肝硬化腹水時，氣血郁滯，水聚中焦，這既是肝的疏泄失常也是脾虛不能運化布散氣血和水飲所致。中焦氣機升降失常不能升清降濁，是導(dǎo)致病情進一步加重的原因。治療肝硬化腹水，不能只重視水聚血瘀的病理變化。調(diào)氣機升降，“疏其血氣，令其調(diào)達”是取得療效的關(guān)鍵。因此，治療肝硬化腹水不用氣藥，只是一味淡滲利水，非其治也。肺為水之上源，腎為主水之臟，宣肺利水和溫腎瀉水的方法也是不能忽視的。觀今之醫(yī)者在此階段仍多以化肝法為主，常用虎杖、矮地茶、垂盆草、土茯苓、貫眾、茵陳、梔子、大青葉、郁金等一派苦寒清解、化瘀疏肝之品，無疑是受了西醫(yī)抗病毒、降酶退黃的影響。其實慢性肝病發(fā)展至肝硬化腹水階段，肝臟的病理變化大多不是表現(xiàn)為“濕熱毒盛”的證候，主要的病理變化已轉(zhuǎn)化為“正氣虧虛”。此時仍用清解的治法無疑是犯了虛虛實實之戒。肝體陰而用陽，肝硬化腹水多肝脾虧虛，何況苦寒之品易敗脾胃，困遏脾陽。脾胃既傷，變癥蜂起。治療肝硬化腹水，邢師主藥多用溫運，少用或慎用苦寒。這也是中醫(yī)治脾為主，治肝為輔的原因。腎藏精，精能化氣，氣能化水行水，鱉甲、龜板等填精益腎之品可以酌情選用，與行氣運脾消導(dǎo)之藥如香附、蒼術(shù)、麥芽合用，無滋膩礙胃斂濕之虞。

案2：李某，女，50歲。2011年2月25日初診。乙肝“大三陽”10年，2年來3次出現(xiàn)大量腹水，有2次黑便史。西醫(yī)確診:乙肝肝硬化、肝功能失代償期、食管胃底靜脈曲張、脾大、脾功能亢進、腹水、十二指腸球部潰瘍出血。西醫(yī)給予保肝、利尿、輸血、抑酸以及降低門脈高壓等治療后，已無黑便，但腹水難以消退。患者又轉(zhuǎn)求中醫(yī)藥治療1個月，腹水加重,納谷不馨，便溏倦怠，氣短胸悶，脈沉弱，舌淡黯潤嫩苔厚。觀前醫(yī)所用之品多是茵陳、梔子、虎杖、牡丹皮、大青葉、白花蛇舌草、澤瀉、豬苓、大腹皮、檳榔等苦寒淡滲下氣消脹之品。此非其治也，肝病唯用苦寒清解是傷其體用之陽也。肝失疏泄，則氣滯水聚?？嗪幵贁”疽烟擆H的脾氣脾陽，則納化失常，生源不足，氣血虧損。土虛金弱，肺失宣降，上下交損，則胸悶便溏。健脾緩不治急，權(quán)益之策應(yīng)實脾，土厚水退。病水飲者宜溫藥和之，藥應(yīng)轉(zhuǎn)溫化。腎為水臟，又司二便，填腎精之品為佐，精化氣，氣足能行血行水。墩虛運弱，清氣下陷，濁氣上犯，則中滿，應(yīng)調(diào)其氣機，氣藥宜用而不能多用。宗實脾散立方旨意疏方，希冀厚土能制水。厚樸、蒼術(shù)、木香、干姜、香附、干地龍、葶藶子、桔梗各10 g，制附子、草果仁、補骨脂、龜板(先煎)、澤蘭、紅參(另煎兌服)、當(dāng)歸各15 g,炒薏苡仁、炙鱉甲(先煎)各30 g，菟絲子、土茯苓各20 g，生黃芪60 g，炒白術(shù)50 g，生姜3片。3劑，水煎服，1劑/d。2月28日2診:服上藥后，小便量增多，腹脹減輕，納谷不馨，仍便溏，胸悶稍減，舌脈如前。藥已切病，中氣虛餒，治內(nèi)傷如相，只能緩圖。上方加雞內(nèi)金10 g，生麥芽30 g以增強和胃消導(dǎo)之力。雞內(nèi)金與炙鱉甲合用軟堅散結(jié)，有縮脾柔肝的作用。7劑,水煎服，1劑/d。3月7日3診:腹水已消大半，胃口已開思食，多食則痞滿不舒。便溏減輕，無胸悶,不耐勞累，多動則虛汗出，口干。舌淡黯苔稍厚，脈沉弱。脾土漸厚，水津四布，上焦得通，胃氣因和。酌減姜附溫燥藥物的用量。上方制附子、草果仁均減為10 g,干姜減為6 g。水已漸消，去干地龍恐傷胃氣。余藥不變。7劑,水煎服,1劑/d。3月15日4診：腹水少量(B超復(fù)查示),食納可，偶便溏，自覺體力增加，無口干，舌淡黯苔薄，脈沉弱。實脾制水法已奏效。中氣稍足，宜轉(zhuǎn)健脾益腎為治。培補脾土，尤須溫養(yǎng)下焦，此即少火生氣。仍佐以少量填精之品，以陰中求陽。炒白術(shù)、炒薏苡仁、炙鱉甲(先煎)、生黃芪、生麥芽各30 g，蒼術(shù)、澤蘭各15 g，制附子、香附各6 g，菟絲子、土茯苓各20 g，補骨脂、紅參(另煎兌服)、當(dāng)歸、桔梗、雞內(nèi)金各10 g，干姜3 g，生姜2片。10劑，水煎服,1劑/d。3月27日5診:復(fù)查B超未見腹水。肝功能檢查各項異常指標(biāo)已基本正常。偶有便溏，不耐勞累，舌淡黯苔薄，脈沉弱。此病人病情深篤,脾大以及門脈高壓病變已難逆轉(zhuǎn)，中藥也只是能緩解病情而已，仍應(yīng)培補生生之氣收功。繼以補中益氣湯、黃芪建中湯和八味腎氣丸交替調(diào)理3月余,停服中藥。囑病人每日食用薏苡仁粥以健脾助化水濕。食飲有節(jié)，熱無灼灼，寒無凔凔。2012年5月隨訪，病情穩(wěn)定，未再發(fā)腹水，也未出現(xiàn)黑便。

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[4]姚希賢.肝硬化頑固性腹水的研究現(xiàn)狀與進展[J].中華消化雜志,1997,17(6):313-314.

R516.62

B

1003-5699(2013)11-1095-03

同濟大學(xué)中醫(yī)大師傳承人才培養(yǎng)計劃(國中醫(yī)藥函[2008]185號)。

邢 麗(1980-)女，大學(xué)?？?，醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。

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邢風(fēng)舉，電話：15263871186，電子信箱:xfj571686@126.com

2013-06-25)