王 振,王敬卿

(1.南京中醫(yī)藥大學,南京 210029;2.南京市中醫(yī)院,南京 210001)

隨著生活水平的提高和社會老齡化程度的加深,空巢老人越來越多。據(jù)不完全統(tǒng)計,90%的中老年人有不同程度的失眠。西醫(yī)對失眠尚缺乏有效的治療方法,而服用安眠藥后不僅對身體危害較大,且容易加重病情。老年性失眠是困擾老年人的常見病證,長期的失眠嚴重影響了老年人的生活質量,會加重和誘發(fā)老年人的軀體疾病,并常伴有情緒、心理的改變[1-2]。

1 病因病機

任何[3]認為,老年性失眠病因病機為臟腑虧損,氣血虧虛,陰陽失調,心腎不交。游秋云[4]認為,老年失眠虛證不外臟腑虛損、氣血陰精不足,實證不外氣滯、火郁、痰濁、宿食等。而老年失眠以虛實錯雜者更為多見。虛則應扶正為先,宜用滋陰、養(yǎng)血、益氣等法;實則祛邪為主,不外疏肝理氣、活血化瘀,清熱化痰、消食導滯等?？傊?老年失眠的發(fā)生總以心神不安為其根本,分虛實兩端。虛者可分為心脾兩虛、肝陰血虛、腎精不足;實者可分為肝郁擾心、痰火擾心、血瘀擾心。臨證應根據(jù)患者不同病因,遵循補虛瀉實,調整陰陽的原則,分別采取不同治法。

2 虛證

2.1 心脾兩虛證 脾主運化,為氣血生化之源;心主神志,為五臟六腑之大主。老年人常因生活經(jīng)歷較多,憂思太過,勞傷心脾。若思慮勞倦傷心脾,則脾虛運化無力,氣血化生不足,心神失養(yǎng)而致失眠;若勞傷心神,血不榮心,神不守舍,亦可致失眠?！恫痪蛹吩?“勞傷心脾,思慮太過,則驚悸怔忡,氣虛精陷而不成寐?！被颊呖梢娛叨鄩?、心悸怔忡、手足心熱、頭暈目眩、神疲乏力、食欲不振、面色不華、舌淡苔薄、脈細弱或細數(shù)等。治宜健脾養(yǎng)心,益氣補血。方用歸脾湯、天王補心丹、朱砂安神丸、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等加減。

歸脾湯原用于勞傷心脾所致氣血虧虛的患者。黃躍東等[5]對氣血虧虛、心脾不足型老年失眠癥治以補脾益氣、養(yǎng)血安神,方選歸脾湯加減。天王補心丹為滋陰清熱、養(yǎng)心安神的代表方,是治療陰血虧虛的常用方劑。徐文姬[6]用天王補心丹治療老年頑固性失眠156例,總有效率96.15%。朱砂安神丸用于心火亢盛、灼傷陰血的治療。實驗研究[7]表明,朱砂安神丸有對抗氯仿—腎上腺素和草烏注射液所致心律失常的作用,從而推論出朱砂抗心律失常作用可能為其鎮(zhèn)心安神功效的主要基礎之一。桂枝甘草龍骨牡蠣湯是張仲景用于治療傷寒之證誤用火劫取汗,汗過亡陽,心陰不斂,神浮于外而導致的失眠。現(xiàn)代研究[8]表明,桂枝加龍骨牡蠣湯能明顯增加實驗小鼠的入睡率,并使其鎮(zhèn)靜作用增強。

2.2 肝陰血虛證 肝藏血,人臥則血歸于肝而魂歸其宅,心神安寧,睡眠得矣。若肝血不足,不能藏神,神無所依,發(fā)為失眠;肝為心之母,母病及子,肝血虛導致心血虛,而子盜母氣,心血虛又會進一步加重肝血虛?！镀諠臼路健吩?“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐。今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚若離體也?！被颊呖沙霈F(xiàn)失眠多夢、虛煩、頭暈目眩、心悸不安、咽干口燥、口苦、兩目干澀、舌紅、脈弦細等。治療當予養(yǎng)血安神,清熱除煩,方用酸棗仁湯、甘麥大棗湯加減。

酸棗仁湯用于“虛勞虛煩不得眠”的治療。現(xiàn)代藥理實驗證明,酸棗仁湯可調節(jié)老年血虧陰虛失眠證候大鼠組織氨基酸類神經(jīng)遞質的含量及比值,減輕腦內興奮性神經(jīng)毒性,從而治療失眠[9];甘麥大棗湯乃治療臟躁的代表方劑,小麥補心養(yǎng)肝、除煩安神。此方藥少力專,便于隨證加減,更適合于陰血不足,肝氣失和的失眠患者。

2.3 腎精不足 腎藏精,主骨生髓,腎的精氣充沛是睡眠等生命活動的根本保證。腎對失眠的影響主要體現(xiàn)在兩方面:一方面,腎精充足以養(yǎng)神,腎精充足,腦髓得養(yǎng),則睡眠正常;另一方面,陰陽平衡以調神,腎陰、腎陽的虧虛皆可影響臟腑功能平衡而致失眠。馮兆張《馮氏錦囊秘錄》記載:“然腎虛,則不能藏納心神于舍,故寐而不能沉,并不能久。是以壯年腎陰強盛,則睡沉熟而長,老年陰氣衰弱,則睡輕微而短?！敝委煯斠匝a腎安神,根據(jù)腎陰、腎陽的虧虛可分別予以六味地黃丸、大補陰丸、二仙湯。若陰陽具不足,可選用地黃飲子加減;若心腎不交出現(xiàn)陰血火旺之失眠,可選用黃連阿膠湯加減。

六味地黃丸是兒科專家錢乙用來治療小兒先天不足,發(fā)育遲緩等病癥,為腎、肝、脾三陰并補之劑而以補腎陰為主。邱麗敏[10]以六味地黃湯加味治療老年不寐90例,總有效率92%。大補陰丸是《丹溪心法》治療陰虛發(fā)熱的典型方劑。謝欽達等[11]以加減大補陰丸隨證加減,2個療程后觀察療效,總有效率90%。二仙湯出自《婦產(chǎn)科學》,具有溫腎陽,補腎精,瀉腎火,調理沖任的作用。張紅新等[12]采用二仙湯加味治療腎之陰陽失衡、心火妄動的老年頑固性失眠,其療效明顯高于對照組。地黃飲子主治喑痱證,具有滋腎陰,補腎陽,開竅化痰的功能。葉人等[13]用地黃飲子合交泰丸治療老年失眠52例。結果發(fā)現(xiàn)中藥治療組總有效率92.3%,與西藥對照組相似,但復發(fā)率明顯低于西藥對照組。黃連阿膠湯具有瀉心火、滋腎陰、交通心腎的作用,主要用于治療腎水不能上濟于心,心火獨亢于上的心腎不交導致的失眠?，F(xiàn)代實驗研究[14]表明,黃連阿膠湯低、高劑量均能使小鼠血清γ-氨基丁酸水平升高。γ-氨基丁酸是哺乳動物神經(jīng)系統(tǒng)中樞最重要的抑制性氨基酸遞質,而研究[15]證實失眠的病因學變化與γ-氨基丁酸功能異常有關。

3 實證

3.1 肝郁擾心 肝是主情志的重要臟腑,具有疏達氣機、調暢情志的生理功能。老年人情志不遂,郁怒傷肝,氣機郁滯,郁久化火,肝火擾動心神,神魂不寧,以致不寐;或因情志所傷,肝郁乘脾,導致脾運不健而生濕熱,濕熱侵犯肝經(jīng)而出現(xiàn)失眠?！捌咔橹虏?必由肝起”,失眠的病源在肝,心為傳變之所。癥見不寐多夢,噯氣嘆息,兩脅隱痛,或頭痛目赤,急躁易怒,口苦口干,或伴腰膝酸軟,眩暈耳鳴,舌紅苔黃,脈弦或弦數(shù)等。治療當以疏肝解郁,養(yǎng)心安神,方可用柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯等加減。

柴胡疏肝散在臨床常用于肝郁氣滯尚未化熱導致的失眠。張愛玲[16]報道應用此方治療失眠患者,總有效率92.9%。若肝郁化火,上擾心神,方用龍膽瀉肝湯。本方為治肝膽實火上炎的常用方。劉雨杭[17]報道使用此方加味治療肝郁化火型失眠,治療組療效明顯優(yōu)于對照組。鎮(zhèn)肝熄風湯原用于肝腎陰虛、肝陽化風所致類中風證。肝陰血虧虛,肝陽上擾心神,出現(xiàn)失眠癥狀,可用此方。天麻鉤藤飲原用于肝陽偏亢、肝風上擾的常用方。趙智強等[18]報道此2方對于戊巴比妥鈉小鼠催眠效應均有協(xié)同作用,并呈顯著的量效關系,均有吸收速、起效快的特點。

3.2 痰火擾心 飲食不節(jié),宿食停滯,脾胃受損,脾失健運,痰從中生,日久釀生痰熱,痰熱擾神,則不得安寐;若情志郁結,氣郁痰凝,蘊久生熱,膽失疏泄,胃失和降,痰熱內擾,神魂不寧,亦可致不寐?！峨s病廣要不眠》言:“大抵驚悸、健忘、怔忡、失志、不寐、心風,皆是膽涎沃心,以致心氣不足。若用心之劑太過,則心火愈微,痰涎愈盛,病愈不減,惟茍以理痰氣為第一要義?！卑Y見失眠多夢、頭痛或頭暈目眩、痰多胸悶心煩、惡心泛惡、舌紅苔黃膩、脈細滑或滑數(shù)。治以清熱化痰,養(yǎng)心安神,方用溫膽湯加減。

現(xiàn)代研究[19]表明,溫膽湯可以減少正常小鼠的自主活動,促進小鼠的睡眠。溫膽湯用于治療“大病后虛煩不得眠”一證,全方藥性以溫為主,現(xiàn)臨床上常用本方治療痰濕證。若痰濕郁久化火,有明顯失眠癥狀時,可辨證論治使用黃連溫膽湯加減。張偉華等[20]運用黃連溫膽湯治療痰熱內擾型失眠,總有效率達100%。

3.3 血瘀擾心 《血證論》曰:“血虛則神不安則怔忡,有瘀血亦怔忡?！睆酿龆撏亲裱跚迦巍夺t(yī)林改錯》“不寐一證乃氣血凝滯”之說?；颊呔貌∈弑匾婐?瘀血反之則影響睡眠,導致惡性循環(huán)。血瘀則氣血運行不暢,心神失養(yǎng)發(fā)為失眠。瘀血既是長期失眠的病理產(chǎn)物,也是導致失眠長期不愈的重要原因。瘀血導致失眠癥見長期失眠,甚至徹夜不眠,面色晦暗,精神萎靡,伴頭脹痛或胸悶刺痛、固定不移,心悸,舌紫暗,脈細澀。根據(jù)“氣為血之帥,血為氣之母”,治療當以理氣、養(yǎng)血、活血,方用血府逐瘀湯、通竅活血湯等加減。

血府逐瘀湯和通竅活血湯均為王清任創(chuàng)制的活血化瘀的名方。杜秀萍等[21]運用血府逐瘀湯加減治療肝硬化代償期瘀血阻絡證伴失眠患者療效良好。通竅活血湯再配伍麝香、老蔥通陽開竅,主要用于治療瘀阻頭面導致的失眠證,尤其適用于老年性頑固性失眠。

4 討論

中醫(yī)關于老年失眠的記載最早始于《黃帝內經(jīng)》《靈樞·營衛(wèi)生會》對“老人之不夜瞑者”的論述為:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐,故晝不精,夜不瞑?！敝嗅t(yī)認為,正常的睡眠依賴于人體的“陰平陽秘”,臟腑調和,氣血充足,心神安定。故由于各種原因引起的陰陽失調、臟腑失和、氣血虧虛均可導致失眠的發(fā)生。尤其是在現(xiàn)代,治療失眠癥已經(jīng)從單一的“從某論治”逐步過度到了整體治療,采取綜合措施,包括內治、外治和心理治療,充分體現(xiàn)了中醫(yī)在治療方法上的靈活性和多樣性,也反映了中醫(yī)在治療失眠癥方面所取得的可喜進步?；谇捌诘幕A藥理研究,治療失眠的有效方劑已研制成膠囊應用于臨床,發(fā)揮增效減毒的輔助治療作用。但不可否認的是,老年失眠中醫(yī)辨治規(guī)律探討尚嫌不足,缺乏統(tǒng)一的分型,臨床研究仍處于初級階段,還缺乏多層面、多角度的研究。如果能結合現(xiàn)代醫(yī)學對失眠癥的認識和先進的、科學的檢測手段,在分子生物學水平上進行中醫(yī)治療失眠癥作用機制的探討,對失眠癥的機制及涉及的相關臟腑進行系統(tǒng)總結和分析,將能為中醫(yī)藥治療失眠提供更好的方法與思路。

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