陳廣坤,張金超,吳昊天,張 淼,錢會南

(北京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院,北京100029)

桂枝附子湯出自《傷寒論》太陽病篇第174條:“傷寒八九日,風濕相摶,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔,不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白術(shù)湯主之?！惫鹬Ω阶訙臼侵委熽柼摫园Y,具有發(fā)散風寒,祛濕止痛之功效。醫(yī)家多認為去桂枝加白術(shù)湯則是痹癥偏重于濕的治療。大黃附子湯出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治篇》:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯?！贝簏S附子湯為治療寒積里實之腹?jié)M宿食,具有溫里散寒、通便止痛作用。兩方組成雖然相同藥物只有附子,但兩方所治病證卻有著相同的病因病機和病位,故在治療上有著相似的止痛療效。

1 桂枝附子湯見解

桂枝附子湯載于《傷寒論》太陽病篇,該方多以治療表證為主。太陽病提綱明確指出“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒?！惫使鹬Ω阶訙斢写俗C,也就是頭項痛。從桂枝湯證到桂枝附子湯證的發(fā)展,說明桂枝附子湯的止痛作用具有獨特的特點。因桂枝湯主治太陽中風之虛證,其癥“發(fā)熱,汗出,惡風,脈緩”,病機為體虛外感風寒。桂枝去芍藥湯,為太陽病下之后而表邪未解,胸陽受損,故該方有太陽病提綱證和脈促胸滿癥。去芍藥是因該藥陰柔,有礙于陽氣的宣通。桂枝附子湯是在該方基礎(chǔ)上加附子三枚、桂枝一兩,減生姜一兩,因表不解故重加桂枝以解表,附子通經(jīng)止痛,不嘔而減生姜。從以上演變可以看出,三方證的病因多為身體氣血虛弱,引發(fā)外感,外感再經(jīng)誤治則傷及陰津,陰損及陽,或傳變走里發(fā)生變證,也都是久病氣血虛弱之表現(xiàn)。三方在治療上均能溫肌解表、調(diào)節(jié)氣血、止痛,均可治療頭項痛,疼痛部位多在上部或四肢關(guān)節(jié)。

桂枝附子湯證以其病久氣血運化不利,血不利則為水,而生內(nèi)濕,內(nèi)濕易引外感風濕而入里所致。是故內(nèi)有陰邪而外有風寒,與痹證病因有一定的關(guān)系。《素問·痹論》:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也,其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也。”而痹證多以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處的疼痛、重著、酸楚、麻木,關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀為主,相當于現(xiàn)在的風濕性關(guān)節(jié)炎和類風濕關(guān)節(jié)炎。因其病位多在關(guān)節(jié),又稱之為“歷節(jié)風”。《金匱要略》所載的桂枝芍藥知母湯和烏頭湯治療歷節(jié)病均從風寒濕三氣的偏重來治療的,與桂枝附子湯有異曲同工之妙。臨床發(fā)現(xiàn)痹證有時單側(cè)關(guān)節(jié)疼痛,嚴重會累及全身疼痛,故可認為桂枝附子湯具有治療單側(cè)肢體疼痛的基礎(chǔ)。

桂枝附子湯的功效以鼓動陽氣以化濕溫經(jīng)散寒為主?，F(xiàn)代研究[1]證實桂枝湯可增強痹證小鼠腸道黏膜免疫功能,從而可誘導免疫耐受和免疫抑制,進而有止痛之功。且桂枝湯有調(diào)節(jié)脾胃以生氣血之功。霍海如等[2]實驗研究證明桂枝湯通過影響下丘腦及胃腸局部組織中cAMP含量和蛋白激酶活性進而對胃腸運動具有雙向調(diào)節(jié)作用。桂枝附子湯在各型炎癥的抗炎鎮(zhèn)痛方面具有較好的療效[3]。因脾主四肢,氣血運化之源,調(diào)節(jié)脾胃對經(jīng)絡(luò)氣血的暢通具有重要的作用。

2 大黃附子湯見解

大黃附子湯為溫下的代表方,多為寒積互結(jié)于腸道所致?！端貑枴の宀貏e論篇》:“水谷入口則胃實而腸虛,食下則腸實而胃虛。故曰實而不滿,滿而不實也。”然《靈樞·本輸》:“大腸小腸,皆屬于胃,是足陽明經(jīng)也”,是故脾胃受寒邪。寒為陰邪,其性凝滯而收引,且易傷陽氣。脾胃虛寒不得運化水谷精微,則胃腸積滯,腑氣不通則郁積而發(fā)熱,故所痛當為寒邪所致的不通則痛。

“脅下”有歧義,如《金匱要略》:“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之。”從癥狀和用藥來看,此處脅下當屬脾胃。也有認為其脅下是肝膽,如《金匱玉函二注》曰:“脅下屬厥陰之部分,于此偏痛,必有所積,積而至于發(fā)熱,其為實可知也?！钡珡母文懪c胃的功能與位置來看,均為人體偏側(cè),且同屬于六腑而促進食物消化,說明了大黃附子湯對身體單側(cè)的疼痛具有療效?！杜R床應(yīng)用漢方處方解說》[4]中記載:“大黃附子湯目標:一側(cè)脅下和腰腿發(fā)生憋悶、寒實疼痛,脈多弦緊,腹部并不緊張和充實、舌多苔?！壁w進喜[5]應(yīng)用本方治療偏側(cè)腰疼、脅痛、痹癥,療效甚佳。

3 兩方共同特點

兩方證病因多為寒邪侵襲,體內(nèi)脾胃虛弱,病機也多為寒所致不通則痛,脾胃虛弱而生濕或運化不暢而腑氣不通,故病位多為脾胃,其疼痛為偏側(cè)疼痛。治療法則多以溫經(jīng)散寒、行氣血為主,兼以調(diào)理脾胃。兩方均有附子,具有較好的止痛作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載:“附子味辛溫。主風寒咳逆邪氣,溫中,金創(chuàng),破癥堅積聚,血瘕,寒溫,拘攣 ,腳痛,不能行步。”李巧瑩等[6]認為仲景所用附子多為治療寒濕阻于經(jīng)絡(luò),周身骨節(jié)疼痛,此處用附子恰到好處。

4 合用見解

氣血不通則瘀滯積聚,是為陰邪,當以溫通氣血為治療法則,兩方合用加減治療此證具有更好的療效。若患者胸陽未受損,則可芍藥與桂枝用量均等,起到調(diào)和營衛(wèi),促進氣血化生運行,且桂枝為四肢的引經(jīng)藥。加芍藥雖為桂枝加附子湯條,其條明確提出“四肢微急,難以屈伸者”,也佐證桂枝為四肢引經(jīng)藥。生大黃則改為酒大黃,重用其活血作用,并能減組方一派辛熱之性。甘草可抑制附子、大黃等毒副作用。疼則易煩,可加茯苓以安神助眠,加白術(shù)可加強其利濕消腫促進氣血運行之功。生姜具有較好的止痛作用,現(xiàn)代研究證實每日食用生姜和熱處理的姜能起到減輕中重度運動性肌肉損傷后肌肉疼痛,并可作為止痛藥。合用兩方并變通用量,有溫中散寒、活血散瘀之功,對陽虛患者肢體疼痛最為適宜。

5 病案舉例

殷氏,女,59歲,農(nóng)民。2012年 9月 10就診,2 d前因用繩索拉地窖東西,不慎用力過猛摔倒于地上,致其左側(cè)肩臂摔傷;現(xiàn)左肩臂疼痛不能抬舉或伸展,須以另一手按壓,夜晚疼痛加重,甚者夜晚痛醒。檢查無骨擦音,亦無肩關(guān)節(jié)脫臼,患側(cè)皮膚略有腫脹。飲食可,大便干結(jié),2～3 d 1行,小便可,舌質(zhì)暗苔薄白,脈弦緊澀。2型糖尿病2年余,一直服用二甲雙胍治療,體質(zhì)素弱,易冷而外感。中醫(yī)診斷:肩臂疼,證型:瘀血阻滯證。急則治其標,緩則治其本,故治法以補氣活血,化瘀止痛為主,處以桂枝附子湯合大黃附子湯加減方。方藥組成:桂枝15 g,白芍15 g,甘草9 g,生姜 10 g,炒白術(shù) 12 g,酒大黃 12 g,桃仁 10 g,附子10 g,茯苓10 g,細辛2 g,大棗 5枚,5劑。二甲雙胍同時早晚服用?；颊叻幒蟀Y狀得到明顯改善,服1劑后,疼痛略減。服至第3劑,疼痛大減。5劑后患肢伸展自如,大便通暢,1～2次/d,睡眠可,舌略暗苔薄白,脈略弦緊。求鞏固治療,于9月15日2診:處方去桃仁,減酒大黃為9 g。繼服5劑回訪痊愈。

按:本醫(yī)案屬于肩部外傷,瘀血阻滯,不通則痛。李中梓認為:“氣喜宣通,氣傷則壅閉不通,故痛;形為質(zhì)象,形傷則稽留而不化,故腫?！毖焕麆t為水,故患部皮膚略微腫脹。夜晚陽氣入于陰,故瘀滯加重而疼痛難以入眠。舌脈之征為瘀血之象,苔薄白證明胃氣未受傷。治療以溫經(jīng)散寒、活血化瘀為主。且患者已到花甲年齡,身體經(jīng)常怕冷,屬于陽虛體質(zhì)。且日本曾報道[7]用桂枝附子方加味治療糖尿病性神經(jīng)病變?nèi)〉幂^好效果。故兩方合用加減功效卓著。

綜上,筆者認為在正確的辨證施治基礎(chǔ)上,兩方合用治療單側(cè)肢體不通之痛確實有獨特的療效。治療法則宗《素問·至真要大論》所載:“有毒無毒,所治為主,適大小為制也。寒者熱之,勞者溫之,結(jié)者散之,急者緩之,損者溫之,上之下之,適事為故”的原則,該組方效速、藥精、量小。

[1]周桂琴,肖誠,周靜,等.桂枝湯對痹證(膠原誘導免疫性關(guān)節(jié)炎)小鼠腸黏膜免疫系統(tǒng)中CD4+、CD8+T淋巴細胞及SIgA的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004(4):336-338.

[2]霍海如,譚余慶,周愛香,等.桂枝湯有效部位 B對胃腸運動雙向調(diào)節(jié)作用的實驗研究Ⅵ-對cAMP、蛋白激酶A和C活性的影響[J].中國實驗方劑學雜志,2005(4):51-54.

[3]張嘯環(huán).桂枝附子湯的抗炎鎮(zhèn)痛作用試驗研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2007,25(5):17-18.

[4]矢數(shù)道明.臨床應(yīng)用漢方處方解說[M].李文瑞,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,1983:269-270.

[5]王穎輝,景婧,張華,等.趙進喜教授應(yīng)用大黃附子湯治療偏側(cè)疼痛驗案舉隅[J].北京中醫(yī)藥大學學報(中醫(yī)臨床版),2009,16(3):27-28.

[6]李巧瑩,于蘭.含有附子方劑的歸納分析[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(12):1268-1269.

[7]赤澤好溫.桂枝加術(shù)附湯治療糖尿病性神經(jīng)病變的療效[J].漢方研究,1981(6):212.