范 媛,朱,朱 佳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛工作室,南京210029;3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南京210029)

麻黃自古以來臨床廣泛應(yīng)用,主要治療外感咳喘、水腫、痹證、黃疸、遺尿等多種疾病。在肺系疾病治療中,被譽(yù)為“肺經(jīng)專藥”“咳喘圣藥”,尤為多用。朱佳教授臨證30余年,精心佐使,運(yùn)用麻黃得心應(yīng)手,且療效顯著?，F(xiàn)通過分析朱佳教授臨床病案4則,初步探討導(dǎo)師臨證運(yùn)用麻黃的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

1 感冒

李某,女,35歲,以“咳嗽3 d”為主訴就診?；颊? d前因淋雨受涼,出現(xiàn)鼻塞流涕,咳嗽頻繁,痰少色白,不易咯出,咽痛咽干,無惡寒發(fā)熱,納食尚可,夜寐安,二便調(diào)。舌邊尖稍紅,苔薄白,脈浮數(shù)。辨證當(dāng)屬外感風(fēng)熱犯肺,治療當(dāng)以辛涼解表宣肺為主。處方:桑葉 10 g,菊花10 g,桔梗 6 g,連翹 12 g,蘆根30 g,薄荷5 g(后下),制半夏 10 g,麻黃 5 g,杏仁 10 g,甘草7 g,共3劑,水煎服,1劑/d。后電話隨訪之患者服藥3劑,諸癥痊愈。

按:李時(shí)珍曰:“麻黃乃肺經(jīng)專藥,故治肺病用之”。肺為清虛之臟,位居高位,為五臟之華蓋。葉天士云“溫邪上受,首先犯肺”“在衛(wèi)汗之可也”。朱佳教授選用桑菊飲合三拗湯治療本病,以達(dá)宣肺化痰,辛涼解表之功,麻黃本為發(fā)汗宣肺第一要藥也,其性雖辛溫,但與辛涼解表藥相伍,既不失桑菊飲清疏之性,又可取三拗湯之意,鼓邪外出,加強(qiáng)宣肺止咳之力,諸藥合用,品味輕靈而效宏力專。

2 哮病

張某,女,53歲。以“反復(fù)咳喘10余年,再發(fā)2 d”為主訴,2 d前受涼后出現(xiàn)咳嗽痰多,色白泡沫狀,伴有胸悶,喉間痰鳴,頭昏,右側(cè)腰背痛,口干欲飲,飲食休息尚可,大小便無明顯異常。咽稍充血,扁桃體不大。聽診:兩肺呼吸音粗,兩肺可聞及哮鳴音。心率80次/min,律齊,未聞及明顯病理性雜音。證屬痰飲郁熱,肺氣不宣。治以開宣肺氣以解表,清熱化痰止咳。處方:炙麻黃7 g,桂枝6 g,白芍15 g,干姜10 g,細(xì)辛3 g,五味子 10 g,半夏 10 g,紫苑10 g,款冬花10 g,葶藶子10 g,蘇子10 g,麥冬15 g,生石膏30 g,炙全蝎6 g,炙甘草6 g,地龍10 g。7 d后咳喘大減。

按 :《內(nèi)經(jīng)》[1]云:“諸氣憤郁 ,皆屬于肺” ,又云 :“肺之壅,喘而兩肺肢滿”,患者中年女性,咳嗽胸悶、喉間痰鳴來診,結(jié)合癥狀、體征,四診合參,為外感風(fēng)寒之邪,肺氣壅遏,失于宣暢,故見反復(fù)咳嗽、氣喘,咯白色痰,咽充血之象;外邪郁而化熱,故有口干欲飲;肺氣宣降失職;故內(nèi)有痰飲之邪;其上犯清竅,故有頭昏?？偟膩碚f,證屬痰飲郁熱,肺氣不宣。治療以宣肺解表,化痰止咳為主。方劑以經(jīng)方之小青龍湯為主方。方中麻黃辛散溫通,使肺氣宣暢,痰阻氣道,非麻黃不可為;方中桂枝、蘇子以助解表;干姜、五味子、細(xì)辛溫陽化飲;半夏、紫苑、款冬花止咳化痰;石膏清熱;葶藶子瀉肺行水;炙全蝎、地龍入里搜剔化飲;炙甘草止咳化痰,調(diào)和諸藥。本方配伍精妙,內(nèi)外表里兼顧,麻黃開宣肺氣,引領(lǐng)諸藥,使藥達(dá)病所,邪去正氣自安。

3 汗閉案

陳某,女,54歲,2007年5月15日初診。主訴:感冒1月?；颊?個(gè)月前,受涼后周身酸楚不適,鼻塞流涕,測體溫37.4℃,自服清開靈、板蘭根沖劑,又去診所靜脈輸液(頭孢曲松)2 d,熱退,但出現(xiàn)大便次數(shù)增多,又服黃連素片、諾氟沙星,腹瀉止,但覺怕冷,周身肢節(jié)酸疼,皮膚干燥無汗,作劇烈運(yùn)動(dòng)、飲熱茶后亦無汗,口不干,小便色清,大便偏軟,日行2次。舌質(zhì)淡胖,苔薄白,脈沉細(xì)?；颊咂綍r(shí)皮膚干燥,少汗,此次感冒后癥狀加重,周身皮膚無汗,故前來就診。查體:體溫正常,皮膚干而無汗,心肺聽診(-),查血常規(guī)、血沉均正常。中醫(yī)辨證屬外感風(fēng)寒,復(fù)因涼藥,脾陽受損,衛(wèi)陽被遏,經(jīng)脈不和。治擬辛溫發(fā)散,扶脾助陽。藥用:生麻黃4 g,制附子5 g,炒白術(shù) 10 g,荊芥 10g,防風(fēng)10 g,桂枝5 g,茯苓 12 g,生姜3 片 ,大棗5枚。7劑,水煎服。2007年5月 24日2診:訴藥后次日周身汗出,關(guān)節(jié)疼痛頓減,周身輕松,但不能停藥,停藥后癥狀又有反復(fù),大便次數(shù)減少,1 d一行,尚不成形,舌質(zhì)胖,淡紅,脈細(xì)。原方改生麻黃為炙麻黃,加炒薏苡仁 15 g。7劑,水煎服。2007年 5月31日3診:訴皮膚出汗正常,不耐生冷油膩,胃納欠香,舌質(zhì)淡紅,苔薄微膩,脈細(xì)。原方去麻黃、附子,加焦楂曲各10 g。7劑,水煎服。

按:汗證,指汗出異常的證候。祖國醫(yī)學(xué)對汗證的認(rèn)識歷史悠久,源遠(yuǎn)流長,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有了較為完備的認(rèn)識[2]。本案乃外感誤治,病因于寒,卻誤用寒涼之品,脾陽受損,衛(wèi)陽被遏,故見腹瀉、無汗而身楚,故以麻黃湯辛溫走表,宣通衛(wèi)陽以發(fā)汗;以白術(shù)附子湯健脾散寒以扶陽;荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)散邪以利經(jīng)脈;茯苓健脾助運(yùn)化濕以止瀉。病初表實(shí)故先取生麻黃發(fā)汗威猛之力,繼之以炙麻黃以鞏固,但畢竟麻、附乃剛烈之品,不宜久用多用,中病即止。

4 心悸

李某,女,58歲,患者以“反復(fù)胸悶、心慌3月”為主訴,既往有冠心病病史15年,院外查心電圖示:Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,ST段輕度下移。經(jīng)西藥常規(guī)治療,癥狀改善不著,刻下:患者胸悶氣短,心悸不寧,四肢不溫,納食不香,精神欠佳,寐可,大便欠實(shí),舌質(zhì)淡胖,苔薄白,脈結(jié)代。查體:兩肺聽診(-),心率:43次/min,律不齊。辨證當(dāng)屬心腎陽衰,治療當(dāng)以補(bǔ)腎壯陽為主。處方:炙麻黃6 g,細(xì)辛3 g,制附子10 g,桂枝10 g,麥冬10 g,生地黃10 g,生龍骨(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g,炙甘草5g,每劑藥中加紅棗3枚,生姜5片,共5劑,水煎服,1劑/d。復(fù)診時(shí)患者訴服藥第3天,心慌胸悶明顯好轉(zhuǎn),食欲增進(jìn),自測心率48次/min,大便成形,現(xiàn)口腔內(nèi)出現(xiàn)小潰瘍,舌質(zhì)稍紅,苔薄白,脈結(jié)代,治守前法,原方改麥冬12 g,生地黃15 g,續(xù)服7劑。后患者自覺癥狀消失停藥,隨訪1年,患者病情較穩(wěn)定,每于出現(xiàn)心悸胸悶時(shí),即取上方服用5～7劑,癥狀即可緩解。

按:中醫(yī)多將慢性心律失常歸屬于“怔忡”,如《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》[3]所云:“有陽氣內(nèi)虛,心下空豁,狀如驚悸,右脈大而無力是也。”此病多由心腎陽衰,君火虛衰所致,臨床上多見舌色淡或淡紫,脈結(jié)代及陽虛不足之象?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明麻黃具有提高心肌的興奮性,使心肌收縮力增強(qiáng),心率加快,傳導(dǎo)加速的作用,導(dǎo)師正是充分利用麻黃致心動(dòng)過速的弊端,治療心動(dòng)過緩,并利用麥冬、生地黃配伍,避免麻黃辛熱傷陰,此處也取麻黃活血通脈的功效。

4 體會(huì)

《景岳全書》[4]云:“麻黃以輕揚(yáng)之味,而兼辛熱之性,故善達(dá)肌表,走經(jīng)絡(luò),大能表散風(fēng)邪,祛除寒毒一應(yīng)溫疫癥疾瘴氣、山嵐、凡足三陽表實(shí)之證必宜用之。”經(jīng)云:“麻黃輕可去實(shí)”,故四方皆取麻黃輕可去實(shí)之能,解肌透邪,開泄肺氣,使肺氣通利,營衛(wèi)和調(diào),氣血沖和,達(dá)陰平陽秘,達(dá)到祛除病邪之目的。臨床應(yīng)用中,可配伍桂枝,麻黃開腠理發(fā)汗,解衛(wèi)氣之郁,桂枝解肌和營,透營分之邪,二者合用,可治療外感風(fēng)寒表實(shí)證;可配伍杏仁,麻黃開宣肺氣,杏仁肅肺降氣,二者使宣降有度,治節(jié)有常,共奏宣肺平喘之功;可配伍石膏,發(fā)汗解表,散風(fēng)寒表邪,石膏甘寒,入肺胃經(jīng),清熱瀉火;可配伍制附子,溫陽解表,且保全陽氣;散中有補(bǔ),助陽發(fā)汗,而無過汗亡陽之慮;可配伍升麻,發(fā)越郁陽;可配伍白術(shù),雖發(fā)汗而不致過汗,除濕而不留余邪,尚有健脾實(shí)肌表之治本用意。從藥理角度看,麻黃揮發(fā)油具有發(fā)汗、鎮(zhèn)咳及祛痰的作用,麻黃堿對支氣管平滑肌的解痙作用較持久,特別是支氣管處于痙攣狀態(tài)的時(shí)候作用更為明顯。此外,麻黃還有祛風(fēng)止癢,宣痹止痛、溫陽散結(jié)的功效,也可用于治療外科、傷科及兒科以及風(fēng)濕科、皮膚科的疾病。

[1]崔應(yīng)珉.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].鄭州:中州古籍出版社,2010:448.

[2]牛菲,解讀.《內(nèi)經(jīng)》之汗[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(7):477-479.

[3]李用粹.證治匯補(bǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:285-288.

[4]張景岳.景岳全書[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2006:622.