陳燕妮,虞堅爾

(上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科,上海200071)

小兒哮喘是小兒時期的一種常見病,兒童發(fā)病率呈逐年上升趨勢,我國對兒童哮喘發(fā)病率進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn),1990年患病率為0.91%,2000年患病率為1.5%[1-2],到2010年患病率升高到3.5%左右。臨床以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀為特征[3]。古代醫(yī)籍對其記載,稱為“哽氣”“喘病”等。漢代·張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》提出“喘家”;宋代·王懷隱《太平圣惠方·治小兒咳嗽咽喉作呀呷聲諸方》提出“呀呷”;宋代·錢乙《小兒藥證直訣·脈證治法》提到“哽氣”;宋代·張杲《醫(yī)說·治喘》稱為“喘”。

1 病因病機

中醫(yī)認(rèn)為哮喘的發(fā)病內(nèi)因責(zé)于肺脾腎三臟功能不足,痰飲留伏,此為哮喘之宿根。外因責(zé)之于氣候驟變,寒溫失調(diào),接觸異物,異味以及過食生冷咸酸,活動過度,情緒激動等。

1.1 肺脾腎不足 《幼科釋迷·卷四·痰涎·五臟傳變皆痰》曰“脾肺母子也。二臟俱虛。則生涎。涎者。脾肺所出也。涎則流溢在于咽喉。如水雞之聲。喘嗽煩悶。宜抱龍丸、奪命散?！薄队卓普壑浴ど暇怼ごY》云“凡喘與脹二癥相因,必皆小便不利,喘則必生脹,脹必生喘。要分標(biāo)本先后,如先喘而后脹者主乎肺,先脹而后喘者主乎脾。蓋肺金司降,外主皮毛,肺朝百脈,通調(diào)水道,下輸膀胱?！薄队卓普壑浴ど暇怼ごY》云“錢仲陽曰:腫脹內(nèi)有大喘者,重也。何以然?腎水盛而克退脾土,土勝心火,心又勝肺,肺為心克故喘。或問曰:心刑肺,肺本先虛,今何喘實?曰:此有二,一者肺水喘,此五臟之逆。二者腎水氣逆上行,旁侵于肺,故令大喘,此皆難治?！庇纱丝梢娦号K腑嬌嫩,肺脾腎三臟不足,氣機失調(diào),因而疾病發(fā)作。

1.2 痰飲留伏 《太平圣惠方·治小兒咳嗽咽喉作呀呷聲諸方》曰:“夫小兒嗽而呀呷作聲者,由胸膈痰多,嗽動于痰,上搏于咽喉之間,痰與氣相擊,隨嗽動息,呀呷有聲?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》提到:“夫病人飲水多,必暴喘滿。凡食少飲多,水停心下,甚者則悸,微者短氣。脈雙弦者,寒也。皆大下后里虛。脈偏弦者,飲也。”

1.3 氣候驟變 《活幼心書·明本論》[4]云:“喘一癥,郭氏曰:節(jié)令變遷,風(fēng)寒暑濕侵襲;或墜水中,水入口鼻,傳之于肺,故痰母發(fā)動,而風(fēng)隨之,風(fēng)痰漸緊,氣促而喘,乃成痼疾?！薄队卓漆屩i·咳嗽哮喘》曰:“哮癥,古人專主痰,后人謂寒包熱,治須表散。竊思之,大都幼稚,多吃咸酸,滲透氣脘,一遇風(fēng)寒,便窒壅道路,氣息喘促,故多發(fā)于冬秋。”《幼科發(fā)揮·肺所生病》稱:“小兒素有哮喘,遇天雨則發(fā)者,蘇陳九寶湯主之?！薄队卓漆屆浴ぞ硭摹た人韵ゑR脾風(fēng)》云:“吳綬曰。有馬脾風(fēng)者。因寒邪入肺。寒郁為熱。痰喘上氣。肺脹喘。”

1.4 過食酸咸 藥有四性五味,因膏粱積熱。熏灼清道者,疾病始作。正如《幼科釋迷·卷四·咳嗽哮喘·哮喘原由癥治》載“婁全善曰。喘急之癥。有因多食咸酸痰滯者?！薄队子准伞ぞ砣はC治》云“有因宿食而得者,必痰涎壅盛,喘息有聲?！薄度f氏秘傳片玉心書·哮喘門》提到:“哮喘之癥有二,不離痰火。有卒感風(fēng)寒而得者,有曾傷鹽水而得者,有傷醋湯而得者,至天陰則發(fā),連綿不已?！?/p>

1.5 情志失調(diào) 小兒神氣怯弱,情志失調(diào)易致氣機失暢,導(dǎo)致哮喘而發(fā)?！队卓普壑浴ど暇怼ごY》曰:“其因驚發(fā)喘,逆觸心肺,暴急張口,虛煩神困則以化痰定喘丸主之?！薄队卓漆屆浴ぞ硭摹た人韵は砂Y治》云“婁全善曰。喘急之癥。有因暴驚觸心者?！?/p>

2 治則治法

2.1 中醫(yī)大家的治療方法 張仲景認(rèn)為痰飲留伏故用溫法治療痰飲。其在《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》提出“太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏子湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云:“咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之。”

沈金鰲提出喘病分寒熱虛實。故在《幼科釋迷·卷四·咳嗽哮喘·哮喘原由癥治》提到“閻孝忠曰。小兒喘病。甚于咳嗽。然有虛實冷熱之分。實熱者。清肺飲加五和湯加姜、蔥。及瀉肺湯。經(jīng)云。喘息皆因氣有余。蓋肺主氣也。虛冷者。補肺散?？搽x湯。此肺虛感風(fēng)。氣不升降。致有是癥。及用定喘飲常驗。不拘冷熱皆可服。痰涎失音。二圣散?！?/p>

王懷隱提到以祛痰為主。在《太平圣惠方·治小兒咳嗽咽喉作呀呷聲諸方》有記載:“夫小兒嗽而呀呷作聲者,由胸膈痰多,嗽動于痰,上搏于咽喉之間,痰與氣相擊,隨嗽動息,呀呷有聲。其咳嗽大體同,至于治療,則加消痰破氣之藥,以此為異爾?！?/p>

錢乙提出虛則補之。《小兒藥證直訣·脈證治法》曰“有肺虛者,咳而哽氣,時時長出氣,喉中有聲,此久病也,以阿膠散補之。”

朱丹溪在《丹溪心法》提倡“哮喘必用薄滋味,專主于痰,宜大吐,藥中多用醋,不用涼藥,須常帶表散,此寒包熱也。亦有虛而不可吐者。一法用二陳湯加蒼術(shù)、黃芩作湯,下小胃丹,看虛實用?！?/p>

鄒存淦擅用外治法治療哮喘。在《外治壽世方·哮喘》有相關(guān)記載:“寒哮,白果、麻黃各等份,搗,塞鼻。痰實氣喘,紫蘇子、白芥子、蘿卜汁各等份,炒熨。痰喘上氣,南星或白芥子用姜汁調(diào)敷足心?！?/p>

陳飛霞用引痰法,暖痰法,納氣法治療哮喘頗有特色?！队子准伞ぞ砣ど衿嫱庵畏ā?“引痰法,凡小兒痰嗽上氣喘息,有升無降,喉中牽鋸之聲,須引而下行,……暖痰法,凡小兒胸有寒痰,不時昏絕,醒則吐出,如綠豆粉,濃厚而帶青色,此寒極之痰。前法皆不能化,……納氣法,凡小兒虛脫大證,上氣喘急,真氣浮散,不得歸元,諸藥莫效。用吳茱萸”。

2.2 歷代的選方用藥

2.2.1 漢代對哮喘治療 《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》云:“太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏子湯主之。桂枝(去皮,三兩)甘草(炙,二兩)生姜(切,三兩)芍藥(三兩)大棗(擘,十二枚)厚樸(炙,去皮,二兩)杏仁(五十枚,去皮尖)上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,溫服一升,覆取微似汗?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》曰:“咳逆上氣,時時唾濁,但坐不得眠,皂莢丸主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之?！?/p>

2.2.2 宋元對哮喘治療 《小兒藥證直訣·脈證治法》指出:“有肺虛者,咳而哽氣,時時長出氣,喉中有聲,此久病也,以阿膠散補之。”《太平圣惠方·治小兒咳嗽咽喉作呀呷聲諸方》曰:“夫小兒嗽而呀呷作聲者,由胸膈痰多,嗽動于痰,上搏于咽喉之間,痰與氣相擊,隨嗽動息,呀呷有聲。其咳嗽大體同,至于治療,則加消痰破氣之藥,以此為異爾?！敝斓は兜は姆ā诽岢?“哮喘必用薄滋味,專主于痰,宜大吐,藥中多用醋,不用涼藥,須常帶表散,此寒包熱也。亦有虛而不可吐者。一法用二陳湯加蒼術(shù)、黃芩作湯,下小胃丹,看虛實用。二陳湯:陳皮、法半夏、茯苓、甘草。此為《和劑局方》方,原方有生姜、烏梅,今多不用,但對本證來說,宜加之,生姜能散寒化飲,烏梅可斂肺納氣,是適宜的。小胃丹:芫花、甘遂、大戟各五錢,大黃一兩半,黃柏三兩。糊丸,麻子大,每服二三十丸。實證宜之,虛則不用?！薄队卓瓢l(fā)揮·肺所生病》:“小兒素有哮喘,遇天雨則發(fā)者,蘇陳九寶湯主之。如吐痰多者,六味地黃丸主之。發(fā)揮云:腎者水臟也,受五臟六腑之津液而藏之。入心為汗,入肺為涕,入脾為涎,入腎為精,入肝為淚。凡咳嗽之多吐痰,乃腎之精液不歸元也,宜補腎,地黃丸主之,加巴戟、杜仲(鹽水炒)、肉蓯蓉(酒洗去甲)、小茴香(炒)、破故紙(炒),研末,蜜丸,煎門冬湯下?！?/p>

2.2.3 明清對哮喘治療 《幼科釋迷·卷四·咳嗽哮喘·哮喘原由癥治》指出:“婁全善曰。喘急之癥。有因暴驚觸心者。有因寒邪壅盛者。有因風(fēng)邪外客者。有因多食咸酸痰滯者。有因膏粱積熱。熏灼清道者。然喘與氣急。有輕重之別。喘則欲言不能。隘于胸臆。氣急。但息短。心神迷悶耳。治法。因驚者?；刀ù琛：畟螝庹?。小青龍湯。風(fēng)邪傷肺者。三拗湯加減。咸酸傷肺者。食生豆腐。熱傷肺者。清肺飲。喉聲如鋸者。半夏丸。前癥多因脾肺氣虛。腠理不密。外邪所乘。真氣虛而邪氣實者為多。若已發(fā)則散邪為主。未發(fā)則補脾為主。設(shè)概攻其邪。則損真氣。逕補其肺。則益其邪?！?/p>

2.3 古人的用藥規(guī)律 古人治療小兒哮喘,經(jīng)驗頗豐,遣方用藥靈活,但又不乏規(guī)律可循,總結(jié)歸納古方劑,常用方法如下。健脾益氣:如《保嬰撮要·卷六》里面的六君子散;《小兒藥證直訣·脈證治法》提到的阿膠散。止咳化痰:如《續(xù)名醫(yī)類案·卷三十·嗽》里面的加減二陳湯;《丹溪心法》二陳湯加蒼術(shù)、黃芩,小胃丹?！队卓漆屩i·咳嗽哮喘》中的導(dǎo)痰湯。溫肺化飲:如《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》的桂枝加厚樸杏子湯,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》的小青龍湯。降氣平喘:《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》中蘇子降氣湯。當(dāng)然治療小兒哮喘,不可拘泥一法,辨證施治,方可藥下,正如《幼科發(fā)揮·卷之四·肺臟兼證》[5]提出的:“諸氣喘促,上氣咳嗽、面腫,皆肺臟之本病也,加味瀉白散主之。兼見肝癥,由中風(fēng)得之,鼻流清涕,惡風(fēng)喘嗽,宜發(fā)散,加減參蘇飲主之。如久咳嗽變風(fēng)疾不治,如錢氏所謂三瀉肝而肝病不退,三補肺而肺癥尤虛是也?！?/p>

2.4 其他療法 古籍記載除了內(nèi)治法之外,外治法治療小兒哮喘運用經(jīng)驗也頗為豐富。

2.4.1 治鼻 《理瀹駢文》曰:“治寒哮,用白果、麻黃各等量,搗碎塞鼻?！薄镀諠健ぞ硪话僖皇ごT》也記載:“治大人小兒喘嗽喘,用糯米泔少許,磨茶子滴入鼻中,當(dāng)日即愈,不過二三次,絕其根源,屢試,驗。”

2.4.2 灸法 《萬氏秘傳片玉心書·哮喘門》:“哮喘之癥有二,不離痰火。有卒感風(fēng)寒而得者,有曾傷鹽水而得者,有傷醋湯而得者,至天陰則發(fā),連綿不已。輕則用五虎湯一帖,重則葶藶丸治之。此皆一時急解之法。若要斷根,常服五圣丹,外用灸法。即取心穴(在背上)、足三里穴,各3壯。仍禁酸咸辛熱之物?！薄稄埵厢t(yī)通·卷四·喘哮》:“冷哮,灸肺俞、膏肓、天突,有應(yīng)有不應(yīng)。夏月三伏中,用白芥子涂法,往往獲效。方用白芥子凈末一兩,延胡索一兩,甘遂、細辛各半兩,共為細末。入麝香半錢,杵勻,姜汁調(diào)涂肺俞、膏肓、百勞等穴,涂后麻瞀疼痛,切勿便去,候三炷香足方可去之。十日后涂一次。為此三次病根去矣?！?/p>

2.4.3 敷貼 孫思邈在《備急千金要方·卷五上·少小嬰孺方·傷寒第五》里提到:“治哮喘、咳嗽及痰結(jié)胸,用白芥子、輕粉、白芷各三錢,蜜調(diào)作餅,貼背心第三骨節(jié),雖熱勿揭,正是拔動病根。冷哮宜用紅砒少許,調(diào)入阿膠膏貼?！薄锻庵螇凼婪健は吩?“痰喘上氣,南星或白芥子用姜汁調(diào)敷足心?！薄队子准伞ぞ砣ど衿嫱庵畏ā穂6]里:“凡小兒痰嗽上氣喘息,有升無降,喉中牽鋸之聲,須引而下行,用生白礬一兩研末,少入面粉,米粉亦可。蓋生礬見醋即化成水,入面粉取其膠粘幫也。好醋和作二小餅,貼兩足心,布包之一宿,其痰自下?！?/p>

3 結(jié)語

當(dāng)今認(rèn)為哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則[7]。古人認(rèn)為小兒哮喘可由痰飲伏留、肺脾腎不足、氣候驟變、過食酸辛、情志失調(diào)等原因引發(fā)。從漢代張仲景創(chuàng)立溫肺化飲的原則,后逐漸豐富,形成現(xiàn)代的以“祛痰平喘”為總則,實則祛痰,虛則補益,加用灸法、敷貼等外治法,飲食指導(dǎo),從而達到治療的目的。

[1]高苗苗.教育和管理在兒童哮喘防治中的作用[J].臨床兒科雜志,2011,29(6):592-595.

[2]南京中醫(yī)藥大學(xué)兒科研究所.中醫(yī)兒科古代文獻資料數(shù)據(jù)庫[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2010.

[3]汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:106.

[4]曾世榮.活幼心書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:36.

[5]萬全.幼科發(fā)揮[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:133.

[6]陳復(fù)正.幼幼集成[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:183.

[7]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.