張 璐,常 惠

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210021;2.常州市中醫(yī)院,江蘇 常州213000)

藥物流產(chǎn)抗早孕,是近年來新興的一種非手術(shù)方法。較之人工流產(chǎn)具有方便、安全、痛苦小、對(duì)子宮損傷小等優(yōu)點(diǎn),目前在臨床應(yīng)用廣泛,其主要的不良反應(yīng)是藥流后陰道出血量多,時(shí)間長(zhǎng)。所以提高完全流率,縮短子宮出血時(shí)間,減少出血量成為亟待解決的問題。

1 藥物流產(chǎn)

近年來米非司酮配伍米索已成為一種安全有效的終止早孕的方法[1]。米非司酮是一種合成類固醇,其主要通過和孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合蛻膜的孕激素受體從而阻斷孕酮活性而終止妊娠。米索為PGE1類似物,有明顯收縮子宮的作用。兩者合用,具有良好的抗早孕效果,其優(yōu)點(diǎn)為痛苦小,成功率高,無明顯毒副作用。主要應(yīng)用于妊娠≤49 d的患者,或者手術(shù)流產(chǎn)的高危對(duì)象,如瘢痕子宮,多次人工流產(chǎn)及嚴(yán)重骨盆畸形等的患者。目前在臨床上是一種比較安全,有效,容易被患者接受避孕失敗補(bǔ)救措施。

在臨床實(shí)際應(yīng)用中,由于患者個(gè)體因素及對(duì)藥物敏感程度的不同,其仍存在一定的不完全流產(chǎn)率和失敗率[2],而且在服藥過程中會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、下腹痛、乏力,皮疹,流產(chǎn)后出現(xiàn)陰道出血量偏多,出血時(shí)間過長(zhǎng)等不良反應(yīng)。其中主要的副作用為流產(chǎn)后陰道出血量多,時(shí)間長(zhǎng),對(duì)患者的生活、工作、學(xué)習(xí)造成了一定的影響。

2 臨床診治進(jìn)展

2.1 西醫(yī)治療 現(xiàn)代一些研究對(duì)藥流后陰道出血的副作用主要有有以下幾種解釋[3-4]:1)胚囊排出后有少量絨毛及蛻膜組織殘留,影響子宮收縮;2)可能因非特異性子宮內(nèi)膜炎所致;3)米索具有升高促腎上腺皮質(zhì)激素及影響纖溶系統(tǒng)從而短時(shí)間降低凝血功能的副作用;4)孕囊偏大,藥物流產(chǎn)后可能延長(zhǎng)了陰道出血時(shí)間。臨床上西醫(yī)主要主張兩種情況處理[5]:1)凡可疑妊娠組織殘留或B超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)者,盡早行清宮術(shù);2)對(duì)肉眼已見典型絨毛團(tuán)排出者,采用對(duì)癥、消炎止血等處理。對(duì)于一些病情特殊的患者為避免盲目刮宮和過度刮宮造成子宮內(nèi)膜廣泛性損傷,也避免多次清宮帶來痛苦,臨床也采用宮腔鏡等治療[6]。

2.2 中醫(yī)辨證論治 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為藥流后陰道出血時(shí)間長(zhǎng)、量多,屬“墮胎”“產(chǎn)后惡露不絕”范疇。《胎產(chǎn)心法》[7]對(duì)本病的病因病機(jī)有較全面的論述:“產(chǎn)后惡露不止……由于產(chǎn)時(shí)傷其經(jīng)血,虛損不足,不能收攝,或惡血不居,則好血難安,相并而下,日久不止?！敝赋霰静∨c瘀、虛有關(guān)。產(chǎn)后多瘀多虛,故其主要病機(jī)是“氣虛血瘀”。瘀滯胞宮,沖任二脈受損,氣血失調(diào),氣虛不固,血不循經(jīng),而致陰道出血淋漓不止。根據(jù)中醫(yī)“瘀血不去,新血不生,去瘀生新”的機(jī)理,藥流后出血時(shí)間長(zhǎng)的主要原因是瘀血內(nèi)停(妊娠物宮內(nèi)殘留)。從而妨礙了子宮內(nèi)膜的新生和復(fù)舊而致出血不止?！夺t(yī)學(xué)心悟·惡露不絕》[8]云:“若瘀血停積,阻礙新血,不得歸經(jīng)者……先去其瘀血而后補(bǔ)其新,則血?dú)w經(jīng)矣,小產(chǎn)重于大產(chǎn)。但人輕忽致血者多,治法宜補(bǔ)形氣,生新血,去瘀血?！惫手挥叙鋈?才能生新,因此多數(shù)醫(yī)家從“祛瘀生新”著手。

2.2.1 生化湯加減 中醫(yī)方藥中具有顯著去瘀生新作用的藥物多為活血化瘀類藥物,其在促使藥流后宮內(nèi)殘留組織的排出,增強(qiáng)子宮收縮,促進(jìn)流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜修復(fù),改善局部組織微循環(huán),增強(qiáng)凝血功能,防止藥流后宮內(nèi)感染等方面具有一定的作用,因而能起到縮短藥流后流血時(shí)間和減少出血量的作用。生化湯為治療產(chǎn)后惡露不絕的著名經(jīng)方,其出自《傅青主女科》。張秉成[9]《成方便讀》中對(duì)生化湯描述如下:“治產(chǎn)后惡露不行,腹中疼痛等證。夫產(chǎn)后血?dú)獯筇?固當(dāng)培補(bǔ),然有敗血不去,則新血亦無由生,故見腹中疼痛等證,又不可不以祛瘀為首務(wù)也,方中當(dāng)歸養(yǎng)血,甘草補(bǔ)中,川芎理血中之氣,桃仁行血中之瘀,炮姜色黑入營(yíng),助當(dāng)歸、甘草以生新,佐芎、桃而化舊,生化之妙,神乎其神。”一般在臨床用藥時(shí)會(huì)隨癥進(jìn)行加減:如小腹冷痛寒甚者可加肉桂、吳茱萸以溫中散寒;血熱者加生地黃、白芍以養(yǎng)血清熱;腹痛者加失笑散、延胡索以活血溫經(jīng)止痛;腰痛者可加川斷、桑寄生以補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨;出血量多,面色無華者可加茜草、烏賊骨、黨參、黃芪以益氣止血養(yǎng)血;乳房脹痛氣滯者可加馬齒莧、敗醬草、紅藤以清熱解毒行氣。丁慧芬等[10]以生化湯加減治療藥流后陰道出血30例,結(jié)果:服藥5 d后,治愈:腹痛消失,陰道出血停止,計(jì) 16例;顯效:腹痛消失,陰道出血仍作,量少色淡,需加抗生素和催產(chǎn)素肌注,陰道出血方止計(jì)11例;無效:需清宮,計(jì)3例。馬彥彪等[11]用生化湯加減對(duì)80例藥流后陰道出血患者進(jìn)行分組治療觀察,結(jié)果:兩組對(duì)比顯示生化湯加減能明顯縮短陰道流血時(shí)間,減少流血量。孫惠蘭等[12]在臨床以加味生化湯防治藥流后陰道出血100例,結(jié)果表明其對(duì)藥流后陰道出血有顯著地防治作用,能提高藥流成功率,減少藥流并發(fā)癥。欒瑞玲等[13]用生化湯加減治療藥物流產(chǎn)后陰道出血200例,結(jié)果顯示:生化湯加減能降低藥流后陰道出血天數(shù)及清宮率,其較西醫(yī)使用催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮、抗生素抗感染治療法為優(yōu)。侯業(yè)梅[14]采用生化湯防治“藥流”后陰道出血50例,結(jié)果示:治療組流血天數(shù)在20 d以內(nèi)的占98%,10 d以內(nèi)陰道出血干凈占78%,對(duì)照組10 d以內(nèi)只有10 d以內(nèi)只有42%。說明生化湯具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、活血祛瘀、抗菌消炎、溫經(jīng)止血等功效。陳建營(yíng)等[15]用生化湯加減治療藥流后陰道出血患者98例,總有效率達(dá)95.92%,治療組有效率高于對(duì)照組,證明其確實(shí)對(duì)防治藥流后陰道出血有一定療效。

2.2.2 耳穴貼壓 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人是一個(gè)統(tǒng)一整體,人體的五臟六腑、四肢百骸,五官七竅,甚至更小的部位都能與耳朵上相應(yīng)的部位進(jìn)行對(duì)應(yīng),耳和全身也是一個(gè)統(tǒng)一體,據(jù)《靈樞·口問》篇說:“耳為宗脈之所聚。”由此可見,耳與臟腑經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系也是密不可分的。在耳穴貼壓抗早孕的取穴研究中[16],肝經(jīng)行少腹,繞陰器,調(diào)理沖任二脈,取肝穴對(duì)減少出血量、調(diào)節(jié)子宮收縮方面起重要作用;神門、交感可以治神調(diào)氣,鎮(zhèn)靜止痛;取子宮、神門、內(nèi)分泌穴,旨在調(diào)節(jié)子宮收縮和宮頸擴(kuò)張之功能。刺激肝、腎、耳中等穴可以充分地調(diào)動(dòng)自身因素,進(jìn)行自我調(diào)節(jié),從而達(dá)到新的平衡。李秀霞[17]對(duì)30例妊娠≤49 d的藥流患者,取子宮、腹、腎上腺、脾、腎、肝等穴位,耳郭消毒,采用王不留行籽貼壓上述穴位,每30 min按壓1次,每次按壓3 min。每隔3 d更換1次為1療程。觀察其陰道出血時(shí)間長(zhǎng)短。結(jié)果:痊愈22例,占73.3%,好轉(zhuǎn)4例,總有效率為 86.7%,無效 4例,占13.3%。熊大武等[18]將60例患者隨機(jī)分成2組,同時(shí)服藥,試驗(yàn)組取子宮、卵巢、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感等耳穴經(jīng)行貼壓,囑患者自行間隔1～3 h壓迫刺激一次。結(jié)果顯示:耳穴貼壓配合藥物流產(chǎn)能縮短胚胎排出時(shí)間,并促進(jìn)胚胎完整排出,減少陰道流血時(shí)間、減輕疼痛,其效果優(yōu)于對(duì)照組。張永興等[16]將200例無藥物禁忌患者隨機(jī)分成2組,治療組予針灸足三里、三陰交配合耳穴取子宮、神門、耳中、內(nèi)分泌、腎、肝、交感。兩組結(jié)果:治療組藥流后出血天數(shù)明顯少于對(duì)照組,但在對(duì)服藥后頭暈,惡心嘔吐,乏力、腹痛等副作用方面無顯著差異。

3 結(jié)語

綜上所述,藥流雖然稱得上是一種安全、有效、痛苦小的終止妊娠的方法,但其存在的副作用,例如有陰道流血多,時(shí)間長(zhǎng)等也亟待解決。傳統(tǒng)中醫(yī)方藥生化湯加減在對(duì)藥物流產(chǎn)后陰道出血此副作用的防治中有著不可代替的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)耳郭是人體的特殊部位,耳穴貼壓具有自身不可忽視的優(yōu)點(diǎn)。采取三者結(jié)合的方式具有強(qiáng)大的生命力,可以有效地縮短或減輕藥物流產(chǎn)的副反應(yīng),減少了出血量,起到清宮止血之效。從而能有效地降低因清宮術(shù)引起的子宮穿孔,感染,宮腔、宮頸粘連等損傷,提高患者的生活質(zhì)量。

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