張 培,趙 紅

(1.天津市黃河醫(yī)院,天津300110;2天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津300193)

卒中后情感障礙是卒中常見的并發(fā)癥之一,表現(xiàn)為卒中后抑郁、卒中后焦慮、卒中后躁狂以及卒中后焦慮抑郁共病。有研究表明卒中后抑郁(PSD)的累積發(fā)生率為32%,卒中后焦慮(PSAD)的患病率為22%～25%[1-2]。腦卒中后抑郁焦慮障礙是一種常見并持久的痛苦,直接影響腦卒中患者的生活質(zhì)量,干擾軀體、認知功能的恢復[3],甚至可引起腦卒中的再發(fā)。腦卒中后焦慮與抑郁?；殛P(guān)聯(lián),若腦卒中后焦慮抑郁共病,死亡率將遠高于單獨的腦卒中后焦慮[4]。因此,臨床要及早關(guān)注、治療卒中后情感障礙。中醫(yī)對卒中后情感障礙有獨特的認識,療效肯定。本文就近年來卒中后情感障礙的中醫(yī)病因病機及治療的研究整理如下。

1 中醫(yī)對本病病因病機的認識

1.1 古代醫(yī)家對本病病因病機的認識 中國傳統(tǒng)醫(yī)學并無“抑郁”“焦慮癥”之名,從臨床表現(xiàn)看,兩者應屬于情志病范疇,歸為“郁證”“躁狂”歸為“癲狂”中的“狂病”?！端貑枴づe痛論》:“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結(jié)也”,及《靈樞·本神》:“愁憂者,氣閉塞而不行”闡述了情志致郁的觀點?！靶恼呔髦?神明出焉”“心怵惕思慮則傷神,神傷則恐懼自失”,則闡述了臟腑與情志病的關(guān)系。《素問·至真要大論》:“諸燥狂越,皆屬于火”及《素問·脈解》:“陽盡在上,而陰氣從下,下虛上實,故狂癲疾也”。指出來火邪擾心和陰陽失調(diào)可致癲狂發(fā)病。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)學者對本病病因病機的認識 褚愛華[5]提出患者卒中后情志不舒,肝失調(diào)達,氣失疏泄,而致肝氣郁結(jié),肝郁氣滯則可致血瘀;肝氣橫逆犯胃,胃失和降;肝郁乘脾,使脾失健運,蘊濕生痰;痰瘀復阻氣機,可致氣郁不舒;肝郁抑脾,耗傷心氣,營血漸耗,心失所養(yǎng),神失所藏,而心神不安,出現(xiàn)情緒低落,言語少,失眠易醒,食納不佳諸癥。張葉青等[6]認為PSD屬本虛標實之證,其標為氣血瘀阻或痰濕壅盛,本為氣血衰少,肝腎虧損。楊曉[7]認為PSD并發(fā)于中風之后,氣血郁滯是卒中后抑郁發(fā)生與進展的關(guān)鍵。劉蘭英等[8]提出抑郁癥的病機為腦腑氣機紊亂,腦神失調(diào)而致病。王峰等[9]認為腦卒中后期均會導致氣陽不足,絡脈痹阻腦髓失氣陽之敷節(jié)和溫養(yǎng),髓內(nèi)陰寒之氣為害,寒凝瘀血不化。殘存痰濁,與不化之瘀血互結(jié)交織,擾亂清竅,腦之清竅失靈,存變暮遠太過而不智,情感發(fā)生變化而發(fā)生腦卒中后抑郁/焦慮癥。

解珍珍[10]提出卒中后焦慮是在中風的病機基礎之上,由于風、痰、火、瘀交結(jié),致使氣血瘀滯化熱,肝氣失其條達,神明失其寧靜而出現(xiàn)焦慮。腦為髓海,主持意識、思維活動,卒中后腦內(nèi)氣血逆亂,“血與氣并走于上”,而致腦內(nèi)發(fā)生氣滯、痰結(jié)、火郁、血瘀等病理產(chǎn)物,清竅被阻,神明逆亂,進而表現(xiàn)出焦慮癥狀。黃堅紅等[11]認為中風后肝腎虧虛益甚,陰虛日久而腎水不升,不能上濟于心,心火獨亢于上而出現(xiàn)心中煩、坐立不安、不得臥。張鏑[12]提出膽腑失用,胃氣上逆,水谷不化,則痰熱內(nèi)生,氣機逆亂,使膽腑喪失決斷能力,從而引起異常焦慮反應。吳萍等[13]提出該病病位在腦,其病機不能離開風、痰、火、瘀四因素。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥治療

2.1.1 疏肝解郁法 陳順中[14]自擬柴胡舒郁逐瘀湯治療PSD,方以小柴胡湯為基礎,配以疏肝解郁、逐瘀行血、豁痰開竅之品。對照組口服西藥:輕、中度抑郁癥予口服賽樂特,重度抑郁者在上述基礎上加服阿普唑倫。中藥組治療45例,總有效率為86.67%,療效優(yōu)于對照組,差異有顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.01)。孫志高[15]選用舒肝寧心中藥治療PSD。舒肝寧心方含:酸棗仁、郁金、梔子、五味子、炙麻黃,全方共奏疏肝理氣、養(yǎng)心解郁之效。與西藥治療組鹽酸氟西汀對照,觀察42 d后2組患者的臨床癥狀,日常生活活動能力。結(jié)果顯示兩組總有效率相近,組間無明顯差異,王雪翎等[16]選用暢郁湯劑加減(院內(nèi)自制中藥,疏肝理氣藥為主),改善了抑郁癥患者因服用SSRIs類抗抑郁藥,引起的多汗及心悸的不良反應。

2.1.2 理氣化痰法 張鏑[12]以黃連溫膽湯為主方,治療PSAD。處方:茯苓、膽南星、半夏、竹茹、石菖蒲、郁金 、陳皮 、梔子 、白芍 、遠志 、合歡花各 10 g,黃連 、枳實、甘草各6 g全方溫涼并用,清熱而不寒,化痰而不燥,共奏理氣化痰、清膽和胃之效。采用Hamilton焦慮量表(HAMA)評分評定,與黛力新對照,觀察治療28 d后兩組療效。結(jié)果顯示中藥組療效優(yōu)于西藥組,兩組差異有顯著性意義。于文亞等[17]自擬中藥導痰湯合菖蒲郁金湯加用黛力新治療PSD。藥物組成:法半夏、陳皮、竹茹、茯苓、枳實、石菖蒲、郁金、膽南星、烏梢蛇、甘草、冰片各10 g,丹參20 g。以HAMD抑郁量表和臨床神經(jīng)功能缺損評分標準進行療效評定,結(jié)果顯示中藥可明顯改善腦卒中后抑郁障礙程度,并能促進神經(jīng)功能康復,且無明顯的不良反應。

2.1.3 滋陰清熱法 黃堅紅等[11]以黃連阿膠湯加味治療PSAD。與佳靜安定對照觀察兩組的療效和副作用。結(jié)果顯示兩者療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但中藥組嗜睡、乏力、頭暈、口干、胃腸道癥狀、藥物依賴等副作用明顯減少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。阮一帆等[18]選用天王補心丹治療PSAD,與西藥氟西汀比較,結(jié)果中藥組療效優(yōu)于西藥組,不良反應明顯減少。

2.1.4 溫陽散寒法 王峰等[9]自擬溫通湯結(jié)合心理干預治療腦卒中后抑郁/焦慮癥,與單純心理干預治療作對照。溫通湯組成:淡附片6 g,川桂枝10 g,益智仁10 g,紅參 10 g,參三七10 g,水蛭 10 g,煨葛根10 g,天竺黃10 g,川芎10g,炙甘草6 g。結(jié)果顯示治療2、4、6周后末治療組顯效率明顯優(yōu)于對照組,差異有顯著性意義。孫偉等[19]以益氣溫陽活血為大法,治療PSD。與氟西汀作對照,評價2組的療效及安全性。結(jié)果提示,益氣溫陽活血法治療PSD的遠期療效、對神經(jīng)功能缺損(SSS)及日常生活能力(BI)的改善情況較氟西汀好,毒副作用較氟西汀少。

2.1.5 活血化瘀法 楊曉[7]自擬通竅活血解郁湯治療PSD取得明顯療效。方中補陽還五湯調(diào)氣養(yǎng)血、通竅活血,柴胡、香附、郁金疏肝解郁;雞血藤、丹參、全蝎、蜈蚣活血行竄、通竅;遠志、膽南星、石菖蒲醒腦開竅;合歡皮、珍珠母、夜交藤安神定志解郁。全方共奏調(diào)氣養(yǎng)血、通竅化瘀、疏肝解郁的作用。錢菊芬[20]以桃紅四物湯加味治療缺血性PSD,與口服黛力新作對照。結(jié)果顯示4周后中藥組在治療PSD和改善患者神經(jīng)功能康復均優(yōu)于黛力新組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 辨證分型 張葉青等[21],對急性卒中患者中藥辨證施治,分為4型:氣虛血瘀,心脾雙損型;風痰阻絡,肝郁氣滯型;肝腎不足,憂郁傷神型。研究表明急性期加用中藥辨證施治可以減少PSD的發(fā)生,同時發(fā)現(xiàn)在辨證分型中,以風痰阻絡型、氣虛血瘀型最多見,兩者的對比中,尤以滌痰開竅法治療風痰阻絡型療效顯著。王維峰[22]對卒中后情感障礙的87例病人進行辨證分型,分為痰瘀互阻、氣滯血瘀、腎精不足、脾胃虛弱、痰火擾心、肝血不足6型,予以中藥治療;對照組服用氟西汀或氯氮平片,8周后進行療效評定。結(jié)果顯示中醫(yī)辨證分型治療腦卒中后情感障礙不僅避免西藥的副作用,而且療效穩(wěn)定可靠。同時發(fā)現(xiàn)6型中以氣滯血瘀型、痰瘀互阻型、脾胃虛弱型發(fā)病比較高。

2.3 針灸治療

2.3.1 毫針 張桂波[23]等針刺治療PSD。主穴取水溝 、百會 、印堂 、四神聰 、神門、合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交 、太沖。其中肝氣郁結(jié)者加用行間、肝俞;氣郁化火者加行間、內(nèi)庭、支溝;陰虛火旺加用太溪、腎俞。水溝向鼻中隔方向斜刺,手法以患者能耐受為度。百會、四神聰平刺0.5～1.0寸;印堂采用提捏進針,從上向下平刺0.5～1寸,其余穴位常規(guī)操作。每日針刺1次,治療4周。與單純口服西藥鹽酸氟西汀做對照。觀察兩組患者治療前后的HAMD量表評分。結(jié)果針刺組療效優(yōu)于西藥組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。田小文等[24]觀察智三針為主針刺治療PSD的療效。針刺組取智三針(雙本神、神庭)為主穴治療,藥物組口服鹽酸氟西汀膠囊治療。結(jié)果顯示兩組治療中風后抑郁癥都有一定的療效,但針刺顯效率優(yōu)于鹽酸氟西汀膠囊口服。郭瑞友等[25]采用靈龜八法治療PSD。取穴:熟記公孫—內(nèi)關(guān),足臨泣—外關(guān),后溪—申脈,列缺—照海,直接查靈龜八法開穴表對應相應的時間取穴。結(jié)果發(fā)現(xiàn)其療效和提高患者生活質(zhì)量均優(yōu)于口服舍曲林組和心理疏導組。張培等[26]證實針刺治療PSD有效,其最佳方案為:兩個月以內(nèi)病程的PSD患者,選取頭體穴,針刺1次/d,療程30 d。

2.3.2 電針 彭慧淵等[27]采用電針顳三針為主治療PSD。主穴取顳三針(顳Ⅰ針、Ⅱ針、Ⅲ針)。配穴取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆、太沖。顳Ⅰ針在耳尖直上入發(fā)際2寸處,從顳Ⅰ針水平向前、后各旁開1寸為顳Ⅱ針、顳Ⅲ針。顳三針沿頭皮呈15°平刺,進針深度為0.8～1.2寸,予快速捻轉(zhuǎn)刺激,使患者頭部產(chǎn)生酸麻脹重感(以患者能忍受為度)。得氣后同側(cè)顳Ⅱ針、顳Ⅲ針接G6805-AⅡ型電針儀,其余穴位不加電。選用疏密波,強度以患者能忍受為度,每次治療時間為20 min。每星期針刺6 d,配合口服鹽酸氟西汀膠囊。對照單純服用鹽酸氟西汀膠囊。結(jié)果顯示電針顳三針為主治療能有效減輕PSD患者的抑郁程度,提高日常生活活動能力。李寶棟等[28-29]對急性腦梗死患者進行電項針治療。采用長40 mm毫針分別刺入風池穴及其下1.5 cm處(深1.0～1.5寸),連接電針儀,選用疏密波,電流強度2 mA,留針0.5 h。結(jié)果發(fā)現(xiàn)電項針療法,可以增加急性腦梗死患者腦脊液中NE、5-HT含量,從而減少PSD的發(fā)生,減輕抑郁狀態(tài)的程度。劉軍等[30]采用電針治療PSAD,采用前瞻性隨機對照臨床研究設計,將符合納入標準的患者隨機分為針刺組和西藥組(鹽酸帕羅西汀),針刺組采用針刺配合電針治療,取穴:百會、四神聰、印堂、太陽(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、神門(雙)。結(jié)果在改善患者精神性焦慮癥狀方面,在改善患者睡眠方面兩組效果相當,在改善軀體性焦慮癥狀方面針刺組效果優(yōu)于西藥組。

2.3.3 頭針 孫遠征等[31]采用于氏頭穴叢刺治療PSD。治療方法:神庭透囪會,曲差和本神向上透刺。各穴得氣后均行提插捻轉(zhuǎn)3～5 min,每分鐘捻轉(zhuǎn)200～300次,留針6～9 h,期間每穴再行針 2次。每周針刺6 d,連續(xù)治療4周。與西藥氟西汀做對照。結(jié)果顯示兩組患者治療后各量表計分均較治療前有明顯改善(P<0.05)。與對照組相比較,治療組抑郁程度、神經(jīng)功能及日常生活能力改善明顯(P<0.05)。馮玲等[32]對發(fā)病2周內(nèi)的腦梗死患者給予頭針治療。頭針選取選擇具有治療偏癱和抑郁雙重作用的穴位:額中線、頂中線、雙側(cè)額旁1線、病灶側(cè)頂顳前斜線和頂顳后斜線。研究認為,頭針治療對PSD有預防作用,其近期療效肯定。沈琴等[33]觀察頭部矩陣針法對PSD的療效。頭部矩陣針刺治療:主穴為四神聰、風池(雙側(cè))、頭顳穴(雙側(cè)太陽穴后1寸與耳尖平行處)針刺四神聰時針尖向百會穴方向斜刺,刺頭顳穴時針尖朝向耳尖斜刺入1.5寸。與傳統(tǒng)頭針療法進行對照,常規(guī)頭針治療:主穴為頂中線、額中線。結(jié)果表明,頭部矩陣針法對于中風后抑郁癥有著肯定的療效,并且優(yōu)于傳統(tǒng)頭針療法,早期治療療效更好。

2.3.4 眼針 徐錦平等[34]采用眼針治療PSD,在口服百憂解基礎上加用眼針療法,主穴:肝區(qū)、中焦區(qū),氣郁化火證加膽區(qū),憂郁傷神加心區(qū),心脾兩虛加心區(qū)、脾區(qū),陰虛火旺加腎區(qū)、心區(qū)。結(jié)果有效率85.7%,優(yōu)于對照組。

2.4 其他 歐陽玉燕[35]用中醫(yī)學中知療、以情勝情、移精變氣法、藝術(shù)治療等方法治療卒中后焦慮、抑郁,效果顯著。知療核心是以認識與行為相結(jié)合,通過言語開導治療,使病人端正態(tài)度,積極配合,解除顧慮,增強信心,改變行為。以情勝情即通過心理疏導,暗示或聽風趣幽默的故事,讓病人心中喜悅,笑逐顏開,以克服其抑郁、憂傷等病癥。移精變氣法通過轉(zhuǎn)移病人的精神、意志、思想和注意力,對臟腑陰陽進行自我調(diào)整,減輕心理負擔,調(diào)動病人的積極因素,保持良好的精神狀態(tài),達到治療疾病的目的。藝術(shù)療法根據(jù)祖國醫(yī)學的“形神合一”觀,運用音樂、舞蹈、繪畫等藝術(shù)手段,以心理誘導的技巧,通過“心神”達到喜則氣和志達,幫助病人從痛苦中解脫恢復身心健康。卞光榮等[36]觀察中西醫(yī)結(jié)合卒中單元干預腦卒中后情感障礙的療效。治療組:所有病人入院后均按照中西醫(yī)結(jié)合卒中單元運行模式進行處理,醫(yī)務人員分為醫(yī)療組、復組、語言治療組、心理治療組。病人經(jīng)各小組檢查評估后,醫(yī)療組在對照組治療基礎上根據(jù)中醫(yī)辨證分型加用中藥治療康復組采用物理、針灸、推拿治療。語言治療組進行語言訓練和心理治療。結(jié)果提示治療組治療30 d后焦慮及抑郁程度明顯好于對照組,中西醫(yī)結(jié)合卒中單元較普通神經(jīng)科病房能更好的促進神經(jīng)功能的改善,促進患者日常生活能力的提高,改善卒中后情感障礙,中西醫(yī)結(jié)合卒中單元理論上是可行的,實踐中便于操作和推廣,是中醫(yī)院組建卒中單元較為理想的模式。

3 結(jié)語

目前西醫(yī)對于腦卒中后情感障礙確切的發(fā)病機制尚不清楚,普遍認為其發(fā)生與多種因素有關(guān),如:神經(jīng)遞質(zhì)、性別、病灶的部位、數(shù)量、神經(jīng)功能缺損嚴重程度、認知功能、合并病程、軀體疾病、卒中前患者個性、不良的家庭、社會、心理等[37-40]?，F(xiàn)代研究證實PSD患者血清中的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子濃度降低[41],患者血漿及腦脊液中的P物質(zhì)與PSD的發(fā)生有很強的相關(guān)性[38];而患者體內(nèi)的5-羥色胺及去甲腎上腺素濃度與腦卒中后焦慮密切相關(guān)[42]。中醫(yī)藥治療卒中后情感障礙療效肯定,同時具有方法多樣、毒副作用小,起效時間短等優(yōu)勢。然而目前相關(guān)研究多針對卒中后抑郁,有關(guān)卒中后焦慮的研究較少,而卒中后躁狂目前只有個案報道。研究仍缺乏大樣本、隨機對照的臨床實驗。

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