沈正枝

(九江市171醫(yī)院內(nèi)一科 江西九江 332000)

血漿置換 (plasma exchange，PE)是將患者的血液引出體外，經(jīng)過離心式分離方法，將患者的血漿從全血中分離出來，棄去患者的異常血漿后將血液的有形成分以及所補(bǔ)充的置換液回輸體內(nèi)，從而清除體內(nèi)致病因子達(dá)到治療疾病的目的［1］。我科從2010年3月至2011年12月，用血漿置換治療危重且臨床綜合治療效果不佳的患者，取得了意想不到的效果，尤其在操作方面如何預(yù)防處理不良反應(yīng)也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組40例，其中男12例，女28例，年齡16～68歲。其中藥物中毒24例 (有機(jī)磷17例、奮乃靜2例、甲胺磷2例、百草枯3例)，多發(fā)性骨髓瘤2例，高脂血癥1例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎9例，蛇咬傷3例，蜂蜇傷1例。

1.2 治療方法

在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，采用德國(guó)費(fèi)森尤斯雙針連續(xù)流動(dòng)離心式血細(xì)胞分離機(jī)，按照操作程序，穿刺患者雙肘正中靜脈，一側(cè)采血，一側(cè)回輸。根據(jù)患者血管條件及病情來調(diào)整全血流速，全血流速 35～60mL/min，每次置換量1500～2000mL。置換液種類:平衡液、706代血漿、新鮮冰凍血漿，以枸櫞酸－枸櫞酸鈉－葡萄糖溶液(ACD－A)為抗凝劑。

1.3 治療過程

治療前查看病人，根據(jù)病人的一般情況及血常規(guī)與臨床醫(yī)生商議治療計(jì)劃，并向病人及家屬耐心介紹治療方法、過程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使病人能夠理解配合接受治療［2］。術(shù)中連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、呼吸及血壓變化，觀察病人情緒及不良反應(yīng)，及時(shí)處理［2］。

2 結(jié)果

本組不良反應(yīng)12例，占總數(shù)30%。其中血漿過敏反應(yīng) 5例 (12.5%)，心血管反應(yīng) 4例(10%)，枸櫞酸鈉反應(yīng)2例 (5%)，出血1例(2.5%)。

3 討論

3.1 過敏反應(yīng)

過敏反應(yīng)是因血漿置換過程中輸入大量的同型異體血漿，血漿中釋放的組胺和血管活性物質(zhì)，引起的變態(tài)反應(yīng)。輸注血漿前遵醫(yī)囑給予地塞米松注射液5mg靜脈推注或鹽酸異丙嗪注射液25mg肌肉注射，可減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。置換中如出現(xiàn)皮膚瘙癢，全身皮疹應(yīng)立即停止使用該血漿，減慢置換速度，同時(shí)加用抗過敏藥物治療［3］。本組5例患者在術(shù)中出現(xiàn)血漿過敏反應(yīng)，經(jīng)給予地塞米松注射液5mg靜脈推注或鹽酸異丙嗪注射液25mg肌肉注射后癥狀即可緩解。

3.2 心血管反應(yīng)

心血管反應(yīng)主要由置換速度快、置換液過量引起，遵醫(yī)囑立即調(diào)整血漿置換速度，循環(huán)量、回輸速度、置換液種類和量，保持出入量的平衡［3］。本組4例患者出現(xiàn)一過性低血壓，經(jīng)過調(diào)整患者輸液滴速、血漿置換速度等處理后癥狀緩解，恢復(fù)正常治療。

3.3 枸櫞酸鈉反應(yīng)

由于使用枸櫞酸－枸櫞酸鈉－葡萄糖溶液(ACD)為抗凝劑，枸櫞酸鹽通過螯合鈣離子來阻斷鈣離子依賴的凝血反應(yīng)發(fā)生抗凝作用［2］。ACD輸入過快或同時(shí)含抗凝劑的血液成分回輸過快，超過患者代謝速度，患者出現(xiàn)口唇麻木、手足抽搐［3］。因此在治療開始時(shí)，預(yù)防性將葡萄糖酸鈣注射液30mL加入液體中緩慢靜滴至治療結(jié)束。如出現(xiàn)口唇麻木等癥狀時(shí)，應(yīng)加快葡萄糖酸鈣液體速度或靜脈推注葡萄糖酸鈣 (注:輸液通道應(yīng)建立在回路側(cè)肢體上)。本組2例患者出現(xiàn)枸櫞酸鈉反應(yīng)時(shí)，即加快液體速度后，癥狀緩解。

3.4 出血

出血反應(yīng)主要與病人凝血功能障礙，血漿置換中凝血因子和血小板丟失，抗凝劑使用過量有關(guān)［3］。因此對(duì)有出血傾向患者減少抗凝劑的應(yīng)用，ACD－A與血液比例由1∶10調(diào)整為1∶15，減慢血漿置換中血液流速，拔針后注意穿刺局部按壓止血［3］，時(shí)間10～30min。本組1例患者穿刺點(diǎn)經(jīng)過30min按壓后仍出現(xiàn)局部血腫。

總之，血漿置換在短期內(nèi)能明顯改善患者的臨床癥狀，縮短病程，緩解病情并降低病人的病死率［3］，可血漿置換也是一種侵入性治療，其治療對(duì)象又是病情復(fù)雜而危重的病人，因此在血漿置換治療過程中應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，嚴(yán)密觀察生命體征變化，及時(shí)處理不良反應(yīng)，避免意外發(fā)生。

［1］馬軍梅，張克玲，劉澎.血漿置換治療兒童危重癥的臨床觀察及護(hù)理對(duì)策 ［C］.中華護(hù)理學(xué)會(huì)第2屆護(hù)理學(xué)術(shù)年會(huì)—國(guó)際兒科護(hù)理學(xué)術(shù)研討會(huì)暨全國(guó)兒科護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文匯編，2010.93.

［2］黃建云，鄧暉，高小華，等.血漿置換術(shù)不良反應(yīng)分析 ［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，12(6):455.

［3］吉承玲.循證護(hù)理在預(yù)防治療性血漿置換急性并發(fā)癥中的應(yīng)用 ［J］.護(hù)理研究:中旬版，2011，25(11):2978.