崔 梅，魏 托，錢 梅

（1海安縣人民醫(yī)院，江蘇 226600；2南京博大腎科醫(yī)院；3海安縣中醫(yī)院）

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是由多種病因引起，以腎小球基底膜通透性增加為特點(diǎn)的一組臨床癥候群，表現(xiàn)為大量蛋白尿（≥3.5g/d)、低白蛋白血癥（≤35g/L）、高度水腫、高脂血癥。臨床一般以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物來進(jìn)行治療，達(dá)到消除尿蛋白保護(hù)腎功能的目的。糖皮質(zhì)激素常與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可治療多種不同病理類型的腎病綜合征。如何提高其治療效果，降低或預(yù)防其不良反應(yīng)，防止復(fù)發(fā)是目前的一大難題。本文通過中西藥聯(lián)合治療1例病情反復(fù)的腎病綜合征患者，并對(duì)其進(jìn)行合理化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)(pharmaceutical care，PC)，為改善預(yù)后及臨床治療提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，44歲，于2011年5月無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼水腫及雙下肢凹陷性水腫，同時(shí)尿中泡沫增多，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。尿蛋白定量為4.96g/24h，血白蛋白28.5g/L，高密度脂蛋白2.57mmol/L，總膽固醇8.56mmol/L，診斷為腎病綜合征。6月4日開始給予潑尼松60mg免疫調(diào)節(jié)，上午40mg，下午20mg。7月12日患者到南京軍區(qū)總院就診，腎活檢病理示：膜性腎病。8月23日～10月22日在我院給予免疫調(diào)節(jié)及中藥治療后，24小時(shí)尿蛋白降至0.06g。出院后給予潑尼松片45mg/d晨服，后激素逐漸減量。于2012年10月31日潑尼松減量至2.5mg/d。2012年11月22日出現(xiàn)小便泡沫增多，腎功能檢查結(jié)果：尿素 7.9mmol/L，肌酐 106μmol/L，尿酸 457μmol/L，血白蛋白 36g/L，高密度脂蛋白 2.82mmol/L，總膽固醇7.97mmol/L，24h尿蛋白定量2.6g,為進(jìn)一步治療于2012年11月29日收治入院。

1.2 治療過程和用藥情況 患者入院后停用潑尼松片，給予甲潑尼龍80mg/d 1次靜滴，昆明山海棠片0.54g，每天3次口服，免疫調(diào)節(jié)；潘生丁25mg，每天3次，拜阿司匹林0.1g，每晚1次口服抗凝。中草藥湯劑主要成份為黃蜀葵、水蛭、川芎、鬼箭羽，100mL，每日2次口服，益腎泄?jié)?。同時(shí)對(duì)癥給予輔助藥物：聯(lián)苯雙酯滴丸9 mg，每天3次，保肝，奧美拉唑腸溶片20mg，每天1次護(hù)胃，碳酸鈣片0.6g，每天1次，骨化三醇膠丸0.25μg，每天1次，防止鈣質(zhì)流失。10天后患者出現(xiàn)眼結(jié)膜充血，停用潘生丁及拜阿司匹林，3天后充血癥狀緩解。2周后尿蛋白較前明顯降低至1.42g/24h。12月15日調(diào)整甲潑尼龍劑量為40mg/d 1次靜滴，繼續(xù)聯(lián)用昆明山海棠片及中草藥湯劑?；颊咦≡褐委?個(gè)月后24h尿蛋白定量0.35g，提示在應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，聯(lián)用昆明山海棠片治療效果明顯。于2013年1月7日出院。出院后停用甲潑尼龍靜滴，改用甲潑尼龍片36mg/d,晨服,出院第2個(gè)月甲潑尼松龍開始減量，每月減4mg，減至4mg/d后，以該藥量維持治療1年。昆明山海棠片減量至0.36g,每天3次口服，住院期間其它口服藥物出院后按原量繼續(xù)服用，并定期對(duì)肝、腎功能及24h尿蛋白進(jìn)行復(fù)查。隨訪5個(gè)月，患者尿蛋白完全緩解(尿蛋白定量＜300mg/24h)，肝、腎功能及膽固醇水平均正常，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者于2011年6月4日開始給予潑尼松60mg(早40mg，中20mg)口服，在后期（2012年11月22日）出現(xiàn)減量“反跳”現(xiàn)象，考慮患者已長(zhǎng)期大量使用潑尼松片，建議停用潑尼松片。住院期間靜滴甲潑尼龍，出院后換用等效劑量的甲潑尼龍口服，其目的是避免潑尼松對(duì)肝臟功能的損害。因潑尼松需在肝臟內(nèi)經(jīng)羥化轉(zhuǎn)化成潑尼松龍后才具有生理活性。

由于中草藥需煎成湯劑，煎煮不便，湯劑量大，口感差，患者尿量增加很多（＞3500mL/d）。患者一度不愿繼續(xù)使用，出現(xiàn)服藥依從性差。臨床藥師對(duì)上述情況進(jìn)行分析，排尿量過多，會(huì)使尿中丟失的抗凝血酶Ⅲ增多。而血管內(nèi)脫水等因素導(dǎo)致高凝狀態(tài)，使血液濃縮，黏稠度增加，血流緩慢、血小板黏聚性增強(qiáng)，易形成血栓[1]。對(duì)此，臨床中藥師采取代煎中藥，并熬成膏劑，增加了患者的依從性，減少了不良反應(yīng)。

腎病綜合征患者血管內(nèi)處于高凝狀態(tài)，給予潘生丁及拜阿司匹林抗凝，防止微血栓形成。但用藥過程中出現(xiàn)眼結(jié)膜充血，查凝血功能正常，及時(shí)停用抗凝藥物，防止病情進(jìn)一步加重。

患者需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，其常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、鈉水潴留等[2]。同時(shí)昆明山海棠有一定的肝毒性，藥師建議對(duì)患者行護(hù)肝、護(hù)胃及預(yù)防骨質(zhì)疏松癥等藥物治療。給予患者服用聯(lián)苯雙酯滴丸護(hù)肝，奧美拉唑腸溶片護(hù)胃、碳酸鈣片和骨化三醇膠丸預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥。在該患者的治療過程中，臨床藥師除對(duì)患者進(jìn)行用藥教育指導(dǎo)外，還囑患者低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥。讓患者了解糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期、規(guī)范用藥的重要性，禁止隨意用藥和使用偏方。預(yù)防感冒，定期進(jìn)行常規(guī)檢查并學(xué)會(huì)自我監(jiān)護(hù)。通過合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，5個(gè)月對(duì)患者的不斷隨訪，尿蛋白定量完全正常，肝、腎功能及膽固醇水平均正常，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

3.1 用藥分析 甲潑尼龍靜脈點(diǎn)滴治療原發(fā)性腎病綜合征效果明顯優(yōu)于潑尼松口服治療，主要表現(xiàn)在起效快，可縮短療程，同時(shí)臨床緩解率高且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，不失為一種安全、有效的治療方法[3]。在治療腎病綜合征時(shí)，激素的減量要慢，維持時(shí)間要長(zhǎng)，根據(jù)這個(gè)特點(diǎn)，制定了合理的激素減藥方案。

本例治療中的中藥湯劑主要成份為黃蜀葵、水蛭、川芎、鬼箭羽、半夏、天麻、山慈菇、地龍。主要功效活血化瘀，利尿消腫。腎病綜合征血液常處于高凝狀態(tài)，根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，重視活血化瘀的功效。應(yīng)用上述中草藥，可改善微循環(huán)及毛細(xì)血管的通透性，改善腎功能，抑制血小板聚集，防止血栓形成，增加吞噬細(xì)胞功能的作用。

腎病綜合征患者的低白蛋白血癥易引起高凝狀態(tài)，機(jī)體易感性增高，免疫功能紊亂。昆明山海棠水提物具有較強(qiáng)的免疫抑制效應(yīng)，能抑制單核巨噬細(xì)胞吞噬功能，抑制特異性抗體生成[4]。昆明山海棠能明顯消除蛋白尿，改善血脂代謝及腎功能、升高血漿白蛋白，在臨床上有廣闊的應(yīng)用前景[5]。

3.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)的優(yōu)勢(shì)及實(shí)施要點(diǎn) 藥學(xué)監(jiān)護(hù)也稱藥學(xué)保健或藥療保健,就是藥師通過與患者和其他專業(yè)人員合作，設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，并預(yù)防潛在的用藥問題，其執(zhí)行和監(jiān)測(cè)將會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生特殊療效。本案患者為原發(fā)性難治性膜性腎病綜合征，需長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑，此類藥物會(huì)對(duì)消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及鈣質(zhì)代謝等造成負(fù)面影響。在治療過程中，臨床藥師提供的藥學(xué)監(jiān)護(hù)顯得尤為重要，且不能僅僅局限于患者住院期間，還需延續(xù)至患者出院后，以至于整個(gè)用藥的全過程。這對(duì)于保證藥物治療效果、減少藥物潛在的不良反應(yīng)起到積極的作用。因此，未來的醫(yī)院藥師應(yīng)該既懂藥又了解臨床，開展以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)，通過用藥跟蹤分析，提出合理建議，促進(jìn)合理用藥。

[1]徐敏，夏正坤，王慧，等.腎病綜合征并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓的護(hù)理效果觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（4）：74-76.

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[3]劉勝陽，劉云霞.常規(guī)劑量甲基強(qiáng)的松龍治療原發(fā)性腎病綜合征的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（14）：74-75.

[4]康韜，崔天雷.昆明山海棠聯(lián)合潑尼松治療原發(fā)性腎病綜合征的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（2）：38-39.

[5]孫建軍.昆明山海棠片治療腎病綜合征繼發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂的臨床觀察[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010，19（4）：122-123.