周曉宇，倪松石，賁素琴

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 226001）

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是一種常見(jiàn)的，具有潛在致命性的疾病。每年每10萬(wàn)人口中約有70例的患者被診斷為PTE[1-2]，在我國(guó)患病率也呈上升趨勢(shì)。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死，位于死亡原因的第3位[3]。因此提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，全面了解引起PTE的常見(jiàn)原因，及早做出正確的診斷和治療顯得尤為重要。本研究選擇我院2006年1月—2012年12月臨床診斷為PTE 123例的病例資料，對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，進(jìn)一步提高臨床工作者對(duì)PTE的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 肺血栓栓塞癥123例中，男70例，女53例；年齡17～89歲，平均（63.4±13.9）歲?；颊咧饕R床癥狀包括呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、發(fā)熱、出汗、下肢浮腫以及恐懼等。主要體征包括血壓下降、紫紺、頸靜脈怒張、呼吸音減低、P2亢進(jìn)、三尖瓣雜音、下肢腫脹。主要危險(xiǎn)因素：深靜脈血栓形成、心血管疾病、惡性腫瘤、創(chuàng)傷與骨折、外科手術(shù)、慢性阻塞性肺疾病、下肢靜脈曲張或靜脈炎、腦卒中。PTE的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》。所有患者均經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）確診，并行下肢靜脈彩色多普勒超聲、超聲心動(dòng)圖、心電圖等檢查?；颊吒髂挲g段構(gòu)成以50～59歲 28例（22.8%）、60～69歲 39例（31.7%）、70～79歲 31例（25.2%）3個(gè)年齡段為多，50歲以上患者110例（89.4%)，見(jiàn)表1。

1.2 危險(xiǎn)因素 深靜脈血栓形成49例（39.8%），心血管疾病43例（34.9%），惡性腫瘤 31例（25.2%），創(chuàng)傷與骨折 23例（18.7%），外科手術(shù)18例（14.6%），慢性阻塞性肺疾病9例（7.3%），下肢靜脈曲張或靜脈炎8例（6.5%），腦卒中3例（2.4%），3例（2.4%）無(wú)明顯危險(xiǎn)因素。其中同時(shí)存在2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素者54例（43.9%）。

1.3 方法與結(jié)果 肺血栓栓塞癥123例中經(jīng)尿激酶溶栓治療6例。單純抗凝治療117例，初始治療應(yīng)用低分子肝素，3天后加用華法林，與低分子肝素重疊使用數(shù)天，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到2.0～3.0時(shí)，停用低分子肝素，單獨(dú)口服華法林治療。每個(gè)患者口服華法林的劑量根據(jù)INR比值調(diào)節(jié)。經(jīng)過(guò)治療，肺血栓栓塞癥123例好轉(zhuǎn)出院114例，自行口服華法林，門診隨訪。死亡9例（7.32%）。

2 討 論

由于PTE患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，癥狀和體征缺乏特異性，典型的“三聯(lián)征”極其少見(jiàn)，因此診斷比較困難[4]，容易漏診和誤診。相關(guān)研究表明，死于PTE的70%患者在生前未得到診斷[5]，常被誤診為肺炎，心肌梗死等。且診斷為PTE者中未經(jīng)正規(guī)治療的病死率為30%，但充分治療后的PTE患者病死率降至2%～8%[6]，因此早期診斷和治療對(duì)于PTE患者顯得尤為重要。隨著檢查技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)PTE的認(rèn)識(shí)逐漸提高，國(guó)內(nèi)外對(duì)PTE的研究取得了重大的進(jìn)展，確診例數(shù)已有顯著增加。盡管如此PTE的發(fā)病過(guò)程較為隱匿，確診需特殊的檢查技術(shù)。由于PTE檢出率偏低，臨床上仍存在較嚴(yán)重的漏診和誤診現(xiàn)象，對(duì)此應(yīng)當(dāng)給予充分關(guān)注。在臨床工作中仍需強(qiáng)化對(duì)PTE的認(rèn)識(shí)，全面了解引起PTE的各種危險(xiǎn)因素，提高診斷水平，降低病死率。

本組資料顯示PTE年齡構(gòu)成以60～69歲年齡段為最多，并且50歲以上占89.4%，國(guó)外的研究資料亦顯示＞50歲的人群中PTE發(fā)病率明顯增高[7]，這提示老年患者可能是PTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

目前認(rèn)為90%PTE栓子來(lái)源于下肢深靜脈血栓[8]，深靜脈血栓形成是臨床常見(jiàn)疾病，患病率呈逐年上升趨勢(shì)，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家靜脈血栓的發(fā)病率約為0.1%[9]。深靜脈血栓形成的患者PTE發(fā)生率明顯增加[10]。在我們的研究中有39.8%的患者發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。因此深靜脈血栓形成為PTE最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一。

Scarvelis等[11]的研究表明PTE為腫瘤患者住院期間主要死亡原因，其中部分患者由后來(lái)的尸體解剖證實(shí)。由于腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生組織因子及表達(dá)癌促凝素，通過(guò)淋巴細(xì)胞介導(dǎo)激活單核細(xì)胞，間接激活凝血系統(tǒng)，因此惡性腫瘤患者的機(jī)體存在高凝狀態(tài)，易伴發(fā)PTE。此外研究表明，接受全身系統(tǒng)化療的惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)可明顯增加[12]。因此對(duì)于惡性腫瘤患者應(yīng)預(yù)防PTE的發(fā)生，降低病死率。

心腦血管疾病亦為PTE患者的主要危險(xiǎn)因素之一，25%～50%的PTE患者合并有心腦基礎(chǔ)疾病[13]，特別是心衰、房顫等疾病患者。而對(duì)于創(chuàng)傷和手術(shù)的患者，多為術(shù)后抗凝藥物使用受限、長(zhǎng)期臥床制動(dòng)及術(shù)后疼痛等原因?；颊吲疟悴粫?，加之飲水少，靜脈補(bǔ)液不足，血液高凝，手術(shù)破壞血管等因素，PTE的發(fā)生率也大大增加。

此外，診斷為慢性阻塞性肺疾病患者，與無(wú)此疾病的患者相比較，發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍[14]。由于PTE也可以引起咳嗽、呼吸困難等癥狀，因此PTE可能成為慢性阻塞性肺疾病患者急性加重的原因之一[15]。在另一方面由于慢性阻塞性肺疾病患者，長(zhǎng)期慢性缺氧致肺動(dòng)脈高壓和肺血管廣泛收縮，伴有某些小血管的內(nèi)膜增生及纖維化，造成肺血管床結(jié)構(gòu)重構(gòu)及血液高凝狀態(tài)，這些病理改變被認(rèn)為是引起PTE的高危因素。慢性阻塞性肺疾病合并高凝狀態(tài)及其發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)已逐漸得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)，為慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治療提供新的臨床思路。

本研究表明急性PTE發(fā)病與多種因素密切相關(guān)，涉及多學(xué)科，多領(lǐng)域，各學(xué)科相互交叉，相互滲透。因此在臨床工作中，有必要加強(qiáng)對(duì)PTE危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)和了解，并采取有效的措施預(yù)防和消除危險(xiǎn)因素盡可能減少和避免急性PTE的發(fā)生。

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