馮 武，王海紅，包洪衛(wèi)

（靖江市人民醫(yī)院骨科，江蘇 214500）

我院骨科2009年1月—2011年12月共施行關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療Ⅰ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折患者25例，其中23例患者獲得隨訪，本文對(duì)隨訪結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 閉合性脛骨平臺(tái)骨折23例，男13例，女10例；年齡21～68歲，平均43.5歲；骨折損傷原因：交通事故傷17例，其他傷6例。按照Schatzker分型：I型6例，II型6例，III型7例，IV型4例。骨折并發(fā)癥：前交叉韌帶損傷3例，內(nèi)外側(cè)半月板損傷5例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，外側(cè)副韌帶損傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間為4～14天，平均6.5天。術(shù)前行X線片、CT三維重建掃描的矢狀面重建能提高脛骨平臺(tái)骨折診斷的準(zhǔn)確性，并提示關(guān)節(jié)面的壓縮情況。MR檢查可發(fā)現(xiàn)前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶及半月板損傷的情況[1]。

1.2 方法 （1）手術(shù)方法：術(shù)前在硬膜外麻醉下仔細(xì)檢查是否合并側(cè)副韌帶損傷，損傷者則行I期修復(fù)。合并半月板損傷者視損傷狀況而定，盡量予以保留。合并前交叉韌帶損傷3例，均未完全斷裂，術(shù)中未做處理。在氣囊止血帶下完成手術(shù)，經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、內(nèi)側(cè)入路置鏡，沖洗、清除關(guān)節(jié)腔積血。骨折部位通常位于半月板下方，可見半月板下方空虛，因關(guān)節(jié)面塌陷或骨折移位所致。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，應(yīng)用前交叉韌帶定位器定位塌陷骨折塊。在Gerdy結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)或外側(cè)作2cm長(zhǎng)小切口，開1cm×1cm皮質(zhì)骨窗，插入直徑8mm的圓柱形頂棒。抬起脛骨平臺(tái)至關(guān)節(jié)面臺(tái)階消失后，取同種異體骨植入關(guān)節(jié)面下面的空腔內(nèi)，夯實(shí)關(guān)節(jié)面下的骨缺損。于脛骨平臺(tái)下緣前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)作4～5cm的切口，沿脛骨縱軸向遠(yuǎn)端作一軟組織隧道。采用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)置入鎖定鋼板，關(guān)節(jié)面下的螺釘位于關(guān)節(jié)面下5mm，透視滿意后擰入螺釘。本組單純2枚螺釘固定13例，鎖定鋼板固定10例。半月板損傷位于紅區(qū)行半月板縫合2例，半月板損傷位于白區(qū)行半月板成形術(shù)3例。（2）術(shù)后處理：常規(guī)放置負(fù)壓引流24～36小時(shí)，髕前冰敷，所有患者術(shù)后48小時(shí)行股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后3～4天開始CPM功能鍛煉60°左右，術(shù)后1周達(dá)到90°。早期活動(dòng)均為非負(fù)重性活動(dòng)，不提倡過(guò)早負(fù)重，以防高度丟失，一般3個(gè)月后進(jìn)行負(fù)重鍛煉。（3）采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)系統(tǒng)[2]評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能：評(píng)分系統(tǒng)分為2部分：主觀感受（疼痛、行走能力）和臨床體征(伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性)，總分為30分，優(yōu)≥27分，良 20～26分，中 10～19分，差 6～9分。

1.3 結(jié)果 脛骨平臺(tái)骨折23例，術(shù)后1天、6周、3個(gè)月、6個(gè)月及1年查X線片。術(shù)后X線示骨折均解剖復(fù)位，切口均一期愈合，愈合時(shí)間12～20周，平均15周。隨訪6～25個(gè)月，術(shù)后第2天出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷癥狀，足下垂1例，經(jīng)對(duì)癥處理，術(shù)后2.5個(gè)月恢復(fù)。按上述療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)18例，良4例，中1例，優(yōu)良率92.6℅。

2 討 論

2.1 關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折的優(yōu)點(diǎn) （1）手術(shù)不需要切開關(guān)節(jié)囊，通過(guò)鏡下撬撥和開窗推頂，可以達(dá)到骨折的解剖復(fù)位，有利于骨折愈合。（2）可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)全面檢查，防止漏診合并的半月板損傷。（3）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，創(chuàng)傷較小，可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸康復(fù)功能鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)粘連。

2.2 手術(shù)適應(yīng)證 關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)主要適用于SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折[3]的嚴(yán)重粉碎性骨折。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和內(nèi)固定的禁忌證為合并血管神經(jīng)損傷、開放性脛骨平臺(tái)骨折。對(duì)于復(fù)雜、粉碎的Ⅴ型及Ⅵ型骨折僅靠關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位困難，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯延長(zhǎng)，且容易造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)水外泄，增加骨筋膜室綜合征的發(fā)生率。

2.3 關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的體會(huì) （1）術(shù)中保持良好的沖洗灌注，關(guān)注肢體腫脹情況，減輕液體外滲。（2）術(shù)中關(guān)節(jié)面骨折及塌陷區(qū)應(yīng)充分顯露，置入探鉤，牽開半月板增加視野顯露。（3）脛骨平臺(tái)的開窗位置不能偏低，以免推頂塌陷骨塊時(shí)方向不正確。對(duì)于劈裂骨折復(fù)位，要將骨折遠(yuǎn)端與關(guān)節(jié)腔連通，以利于清理骨折面及復(fù)位。（4）支撐塌陷關(guān)節(jié)面的螺釘盡量置于關(guān)節(jié)軟骨下方0.5cm內(nèi)，防止術(shù)后關(guān)節(jié)面的復(fù)位高度再丟失。（5）對(duì)于SchatzkerⅠ型骨折，鏡下復(fù)位后，用2枚直徑6.5mm拉力螺釘，經(jīng)皮進(jìn)行內(nèi)固定。(6)對(duì)于SchatzkerⅡ、Ⅳ型骨折，植骨、鎖定鋼板內(nèi)固定。（7）對(duì)于單純SchatzkerⅢ型骨折患者，用2枚直徑6.5mm拉力螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定。

總之，關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，復(fù)位準(zhǔn)確，經(jīng)皮內(nèi)固定或脛骨干骺端開窗撬撥復(fù)位植骨技術(shù)充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療原則，創(chuàng)傷小，功能恢復(fù)滿意，對(duì)于SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折治療具有臨床實(shí)用價(jià)值。

[1]陳健，羅從風(fēng).不同影像學(xué)技術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的評(píng)估[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11（22）：4395-4398.

[2]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg Am,1973,55(7):1331-1350.

[3]段小軍，楊柳，郭林，等.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折治療中的應(yīng)用[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版，2007，1（3）：153-156.