葉文學(xué)，陳 柯，郁 喆，冀振春，范紅友，陳一歡，華 菲，卜麗芬，沈振亞

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科；蘇州大學(xué)心血管病研究所，江蘇 215006）

感染性心內(nèi)膜炎是細(xì)菌等病原微生物感染所致的心臟外科較常見的難治性疾病之一。多見于有基礎(chǔ)心臟疾病患者，特征性病變?yōu)橘樕镄纬?，常?dǎo)致心功能障礙及敗血癥。近年來感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率呈逐年增高趨勢，外科治療作為挽救感染性心內(nèi)膜炎患者生命的有效方法已得到廣泛認(rèn)可[1-2]，但以往資料顯示其病死率較高[3]。我科2007年1月—2013年6月對感染性心內(nèi)膜炎28例患者在低溫體外循環(huán)下實(shí)施手術(shù)治療，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 感染性心內(nèi)膜炎28例中男19例，女9例；年齡21～76歲，平均(51.82±17.52)歲。先天性心臟病3例，其中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例，單純室間隔缺損1例，室間隔缺損合并右心室流出道狹窄1例；心臟瓣膜病變26例，其中主動(dòng)脈瓣病變4例，二尖瓣病變8例，三尖瓣病變5例，二尖瓣+主動(dòng)脈瓣病變8例，二尖瓣+三尖瓣病變1例；人工起搏器安裝術(shù)后導(dǎo)線感染3例?；颊咝g(shù)前病程25天～4年；體重下降0～15 kg；體溫36.6℃～41.5℃。病程中無發(fā)熱2例，僅發(fā)熱1天2例，間斷不規(guī)則發(fā)熱20例，部分病例有持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)等典型敗血癥表現(xiàn)。有心功能不全表現(xiàn)28例，包括活動(dòng)后胸悶、心悸、不能平臥、雙下肢水腫、肝脾腫大等不同程度心功能不全。術(shù)前心功能NYHA分級：Ⅱ級21例、Ⅲ級3例、Ⅳ級4例。伴關(guān)節(jié)肌肉痛1例，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑2例，肝功能不全5例，腎功能不全3例，大葉性肺炎2例，腦梗死7例；白細(xì)胞增多24例，貧血8例。

1.2 輔助檢查 術(shù)前超聲心動(dòng)圖示心內(nèi)贅生物27例，左心室射血分?jǐn)?shù)0.25～0.60。術(shù)前血培養(yǎng)檢查陽性15例中草綠色鏈球菌5例、溶血性鏈球菌1例、唾液鏈球菌1例、格式鏈球菌1例、緩癥鏈球菌1例、表葡菌2例、金葡菌2例、糞腸球菌1例、嗜銅菌1例、莫拉菌1例；血培養(yǎng)陰性12例。多種抗生素敏感8例；萬古霉素敏感6例，青霉素敏感6例，利奈唑胺敏感3例。

1.3 方法 一般在留取血培養(yǎng)后常規(guī)給予青霉素或萬古霉素靜脈滴注經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，之后再根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素抗感染治療。如體溫得到控制、癥狀改善，心臟功能穩(wěn)定情況下，一般連續(xù)治療1～2周后擇期手術(shù)。其中1例抗感染效果明顯欠佳，發(fā)熱不退，病情加重1例，入院3天行急診手術(shù)治療。手術(shù)均在全麻、低溫、常規(guī)體外循環(huán)下進(jìn)行。心肌保護(hù)采用冷晶體心臟停搏液經(jīng)主動(dòng)脈根部或左、右冠狀動(dòng)脈口順灌方式。術(shù)中徹底清除病灶，切除肉眼所見的感染、壞死組織(包括贅生物、損壞或感染的心臟瓣膜及瓣周膿腫)，送檢贅生物及病變組織病理示：組織壞死、鈣化、肉芽腫形成，中性粒細(xì)胞及淋巴浸潤。搔刮剔除心內(nèi)膜附著的細(xì)小贅生物和明顯受感染心內(nèi)膜。停左心吸引后大量生理鹽水反復(fù)沖洗心腔，以紗布球涂沾稀碘伏液反復(fù)拭擦心內(nèi)受侵組織、贅生物附著點(diǎn)及瓣環(huán)、膿腫殘腔，心腔再用大量生理鹽水沖洗，外吸干凈后，再以高濃度敏感抗生素溶于50mL生理鹽水沖洗心腔。矯治心臟合并畸形，修補(bǔ)室間隔缺損、補(bǔ)片加寬右心室流出道、移除感染性心內(nèi)膜炎患者心內(nèi)起搏導(dǎo)線。行瓣膜置換和(或)成形手術(shù)者，瓣膜置換均采用間斷褥式縫合固定。術(shù)后靜脈給予血培養(yǎng)確定的敏感抗生素治療6～8周，保持體溫、血象正常，分別于術(shù)后第1、2周再做血培養(yǎng)檢查，待術(shù)后血培養(yǎng)確認(rèn)陰性后仍需應(yīng)用抗生素4～6周停藥。術(shù)后2～3周在院內(nèi)治療，病情穩(wěn)定后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站繼續(xù)抗感染治療。

1.4 結(jié)果 本組圍手術(shù)期死亡3例，其中術(shù)后第5天因重度肺部感染、腎功能不全死于循環(huán)衰竭1例，術(shù)后菌血癥未控制合并急性腎衰第15天死于循環(huán)衰竭1例，術(shù)后1周不明原因突發(fā)腦梗死昏迷死亡1例。余25例均治愈出院，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3個(gè)月～6年，失訪2例；全組隨訪期內(nèi)無感染復(fù)發(fā)，患者正常生活、工作，心功能(NYHA分級)I～Ⅱ級，無死亡及抗凝治療相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 討 論

2.1 感染性心內(nèi)膜炎診斷 單純內(nèi)科抗生素治療感染性心內(nèi)膜炎只能暫時(shí)控制感染擴(kuò)散，病情往往反復(fù)發(fā)作并逐步加重，病死率60%～90%。及時(shí)妥善地外科治療可使病死率降至9%～14%，僅4%～9%的患者面臨圍手術(shù)期死亡和感染復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)[4]。本組圍手術(shù)期病死率10.71%，類似于既往文獻(xiàn)報(bào)道，其中1例術(shù)后死亡患者即為術(shù)后感染未能控制，感染持續(xù)加重多器官衰竭死亡。近年來隨著抗生素的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，該病臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)不典型性或多樣性特點(diǎn)，易漏診而延誤治療。發(fā)熱是最常見癥狀，與抗生素治療明顯相關(guān)，靜滴敏感抗生素?？梢欢ǔ潭瓤刂企w溫，但停藥后易復(fù)發(fā)。部分患者一開始表現(xiàn)為腦梗死或外周小血管堵塞癥狀來就診。病原菌血培養(yǎng)陽性可確診，也可為后續(xù)抗感染治療提供指導(dǎo)，故血培養(yǎng)是必查項(xiàng)目之一。但部分患者血培養(yǎng)檢出率不高，可能與反復(fù)就診、先前使用抗生素有關(guān)。所以對可疑患者如情況允許，盡量留取3次血培養(yǎng)后再行抗感染治療。病原菌以鏈球菌和葡萄球菌等革蘭陽性球菌占絕大多數(shù)。

心臟超聲檢查可確定心臟器質(zhì)性改變，評價(jià)瓣膜功能，動(dòng)態(tài)觀察贅生物附著部位、大小、性狀、心臟結(jié)構(gòu)的完整性、有無可能導(dǎo)致穿孔的膿腫等[5-6]。有心臟器質(zhì)性病變基礎(chǔ)、心臟器質(zhì)性病變者合并感染征象，應(yīng)高度警惕是否合并感染性心內(nèi)膜炎。原無心臟病史，近期出現(xiàn)發(fā)熱并伴胸悶、氣促等心功能不全表現(xiàn)者須行全面心臟檢查。對不明原因的長期反復(fù)低熱、貧血、皮膚瘀點(diǎn)、肝腎功能受損患者應(yīng)高度懷疑本病。

2.2 感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 本病分為活動(dòng)期和穩(wěn)定期，以往主張抗生素治療4～6周或控制感染至體溫正常4周后于穩(wěn)定期擇期施行手術(shù)[7]。目前比較一致的觀點(diǎn)是根據(jù)抗感染治療效果、心臟損害情況、心功能狀況等綜合考慮來確定手術(shù)時(shí)機(jī)，并不一定要在穩(wěn)定期再行手術(shù)治療[8-9]。感染癥狀輕、心力衰竭可控者，感染控制后擇期手術(shù)?？股刂委熜Ч睢l(fā)熱不退，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療后仍出現(xiàn)難以控制的心衰、心律失常、心內(nèi)膿腫形成或贅生物質(zhì)地松散、菌栓脫落易栓塞者，則應(yīng)盡早手術(shù)，甚至急診手術(shù)治療。否則極易失去手術(shù)機(jī)會(huì)或最佳治療時(shí)機(jī)。

2.3 感染性心內(nèi)膜炎圍手術(shù)期處理 術(shù)前針對感染原使用足量敏感抗生素、術(shù)中正確仔細(xì)處理感染病灶和術(shù)后繼續(xù)正規(guī)足療程抗感染治療。術(shù)中仔細(xì)檢查所有心腔，徹底清除感染組織，清除瓣膜贅生物或瓣周膿腫，清除部分病灶局部正常組織以確保病灶最大可能地清除。心腔以高濃度抗菌藥液浸泡，使心腔局部保持高濃度抗生素。修復(fù)手術(shù)采用自體心包加固，單絲線可減少細(xì)菌附著。所用滌綸補(bǔ)片、人工瓣環(huán)和人造血管等移植物，必須經(jīng)高濃度抗菌藥液完全浸泡預(yù)處理?？p合前使其充分吸收、浸滿藥液，為組織愈合提供保證。

術(shù)前敏感抗生素治療可減輕心內(nèi)膜及瓣膜的損害，防止和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?？刂聘腥居行Р∏榉€(wěn)定者，抗菌治療2～4周后再行手術(shù)。術(shù)中局部應(yīng)用抗生素，增強(qiáng)心腔殺菌效果，防止感染復(fù)發(fā)。術(shù)后聯(lián)合、足量、長期抗生素治療。萬古霉素極少產(chǎn)生耐藥，適于長時(shí)間應(yīng)用。術(shù)后的抗感染治療不少于4周，原則上間隔1周以上的2次血培養(yǎng)（每隔24小時(shí)連續(xù)抽血3天做培養(yǎng)）陰性，方可認(rèn)為臨床治愈，抗生素劑量不足或停藥過早易致感染復(fù)發(fā)。

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