徐 洪,劉青峰,張 華,張曉松,成 軍
(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇 226300)
隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科臨床中的應(yīng)用越來越廣泛,其具有獨(dú)特的優(yōu)越性,在許多方面已經(jīng)取代開放手術(shù)并且取得了非常滿意的療效。我院2011年2月—2012年11月共開展后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)20例,為探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)及臨床效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 輸尿管上段結(jié)石20例,男13例,女7例,年齡35~68歲,平均49.2歲。均有不同程度腰痛病史,術(shù)前均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影或CT確診為輸尿管上段陽性結(jié)石。其中左側(cè)12例,右側(cè)8例;結(jié)石直徑11~18mm。伴同側(cè)腎臟中度積水11例,伴同側(cè)腎臟重度積水3例,所有病例腎功能均正常。術(shù)前曾行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療1次失敗5例。
1.2 手術(shù)方法 所有患者均常規(guī)尿路平片(KUB)定位,確認(rèn)結(jié)石位置后送入手術(shù)室,術(shù)前均留置尿管。氣管插管全身麻醉成功后,取健側(cè)臥位常規(guī)消毒鋪巾,于腋中線髂棘上2cm切開皮膚約2cm。切口置入閉合長彎鉗向下方鈍性分離腹外斜肌、背闊肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌,鉗尖戳破腰背筋膜進(jìn)入后腹腔腔隙。張開鉗齒充分?jǐn)U張后退鉗,伸入手指將腹膜向前推開,再置入自制氣囊,充氣約500mL,維持5min。連接好腹腔鏡設(shè)備,取出氣囊,食指進(jìn)入探查擴(kuò)張后的腔隙良好后,置入10mm Trocar注CO2維持在15mmHg左右。腹腔鏡直視下于腋后線及腋前線肋下,分別置入5mmTrocar作操作通道,調(diào)整好各點(diǎn)Trocar置入體內(nèi)的深度 (以Trocar末端剛進(jìn)入腹膜后間隙為宜)。分離腹膜外脂肪,用超聲刀沿腰大肌內(nèi)側(cè)分離腎周筋膜、腎脂肪囊,暴露腎下極。以腎下極及腰大肌為標(biāo)記,沿后腹膜腹壁交界向下,用吸引器棒鈍性分離尋找輸尿管。找到輸尿管后,從輸尿管表面即可判斷出結(jié)石所處位置。無創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石上方輸尿管,縱行切開結(jié)石表面輸尿管,取出結(jié)石后置入雙J管,用3-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口2~3針。檢查無漏尿及術(shù)野無出血后,置入引流管1根,退腹腔鏡,縫合切口結(jié)束手術(shù)。
1.3 結(jié)果 輸尿管上段結(jié)石20例患者,手術(shù)均成功取出結(jié)石,手術(shù)成功率100%。其中伴有輸尿管炎性息肉1例,予息肉切除送病理,提示良性炎性反應(yīng)。手術(shù)時間60~90min,平均70min。術(shù)中出血量10~30mL,平均25mL。術(shù)中無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù),術(shù)后無1例出現(xiàn)漏尿。術(shù)后第2~3天開始進(jìn)食,術(shù)后第2~3天血尿消失,引流管放置時間為3~4天,術(shù)后5~6天出院。雙J管于術(shù)后4周左右復(fù)診時經(jīng)膀胱鏡拔除,未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。隨訪2~5個月,靜脈尿路造影檢查證實(shí)所有病例無輸尿管切開處狹窄,結(jié)石無復(fù)發(fā)。
輸尿管結(jié)石是泌尿外科的一種常見病和多發(fā)病,在泌尿外科住院患者中占居首位。隨著體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PNL)、輸尿管腎鏡取石術(shù)(ureteroscopic lithotmy,URL)、腹腔鏡取石術(shù)的相繼出現(xiàn),使泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。根據(jù)結(jié)石的位置、大小、停留時間等因素,可選擇不同的治療方法。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)適應(yīng)證是:(1)ESWL或輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡等治療失敗輸尿管結(jié)石;(2)不適于行ESWL或輸尿管鏡者,如結(jié)石較大、質(zhì)硬、局部停留時間過長,有炎性息肉包裹或遠(yuǎn)端輸尿管狹窄、閉鎖,輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石部位者;(3)輸尿管結(jié)石伴有嚴(yán)重狹窄或閉鎖、腫瘤等腎盂輸尿管病變同時需手術(shù)治療者[1]。
腹腔鏡取石術(shù)又分為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔途徑。經(jīng)腹腔途徑空間較大,但對腹腔臟器干擾大,術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢,且一旦發(fā)生漏尿則后果嚴(yán)重。后腹腔途徑則有其優(yōu)越性:(1)手術(shù)時側(cè)臥位暴露腎、輸尿管,操作與開放手術(shù)接近;(2)后腹腔器官相對較少,解剖結(jié)構(gòu)較簡單,手術(shù)技術(shù)較易掌握;(3)不受腹腔內(nèi)臟器干擾,手術(shù)進(jìn)程較快;(4)術(shù)中、術(shù)后出血較少,避免了尿液污染腹腔及腹腔內(nèi)臟器損傷。減少了術(shù)后腹腔感染和粘連的機(jī)會,患者恢復(fù)較快[2-3]。所以我們多選擇后腹腔入路行輸尿管切開取石。
總結(jié)手術(shù)操作過程,我們認(rèn)為:(1)建立起良好的腹膜外腔是手術(shù)的基礎(chǔ)。要根據(jù)患者的腰背部具體情況認(rèn)真設(shè)計(jì)3個通道。首先取腋中線髂棘上2cm切開皮膚,通過使用長彎鉗、手指、自制氣囊等方法鈍性擴(kuò)出盡可能大的腹膜后腔隙。置入Trocar并注氣,置入腹腔鏡,直視下分別作腋后線及腋前線肋下操作通道。這樣能夠盡可能避免作第二、三通道時出現(xiàn)不必要的損傷,且可根據(jù)腹腔鏡下觀察到腹膜后腔情況更好選擇第二、三通道Trocar置入位置及角度。(2)分離并暴露輸尿管為此術(shù)式關(guān)鍵。我們以腎下極及腰大肌為標(biāo)記,沿后腹膜腹壁交界向下尋找輸尿管及結(jié)石,此法安全快捷。找到輸尿管后,輸尿管表面隆起部位或粗細(xì)交界部位即為結(jié)石所在處[4]。為防止分離過程中結(jié)石返回腎盂,采用無創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石上方輸尿管,以防結(jié)石移動,再縱行切開結(jié)石表面輸尿管,取出結(jié)石。(3)縫合輸尿管可減少術(shù)后并發(fā)癥??紤]到縫合輸尿管有致輸尿管狹窄可能,有報(bào)道認(rèn)為切口可不予縫合。而國內(nèi)張旭教授認(rèn)為縫合輸尿管切口更加穩(wěn)妥[1]。故我們在技術(shù)保證的前提下,盡量予以縫合輸尿管切口。留置雙J管后,輕柔提起輸尿管切口中下部一側(cè),縫合切口上部輸尿管一側(cè)。提起切口中下部另一側(cè),縫合上部另一側(cè),留合適長尾線,剪斷縫針處帶線。同法縫合切口中部、下部,最后一起打結(jié)。切口處通常予縫合2~3針,使用此法未使手術(shù)時間明顯延長,術(shù)后未發(fā)生1例漏尿。術(shù)后4周拔除雙J管,術(shù)后隨訪無1例出現(xiàn)輸尿管狹窄。我們歸結(jié)為:主刀者均為具有豐富輸尿管切開取石,及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師。
總之,后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)安全性大,效果確切,患者損傷小,術(shù)后康復(fù)快,并發(fā)癥少,住院時間短,價格適中等優(yōu)點(diǎn)。是治療輸尿管上段結(jié)石有效可行的微創(chuàng)手術(shù),會越來越被醫(yī)患接受,值得臨床推廣。
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[2]王勤章,丁國富,李令勛,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(附31例報(bào)告)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2006,11(1):12,14.
[3]周守軍,侯建全,許新民,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)79 例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(7):757-759.
[4]鞏全華,王東文.后腹腔鏡下腎盂輸尿管上段切開取石術(shù)20 例臨床療效分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(11):64-65.