張建鋒，曹漢忠

（南通市腫瘤醫(yī)院麻醉科，江蘇 226361）

芬太尼為合成類的阿片類藥物，因起效快、半衰期短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)，廣泛用于全麻誘導(dǎo)和維持中，但誘導(dǎo)期芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)發(fā)生率18%～65%[1]。芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)通常為良性且一過性，因此往往不被臨床醫(yī)師重視。但芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)有時表現(xiàn)為爆發(fā)性與痙攣性發(fā)作，導(dǎo)致顱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、眼內(nèi)壓升高、氣道高反應(yīng)和血流動力學(xué)波動，會帶來嚴(yán)重臨床后果。Lim等[2]報道1例因芬太尼誘發(fā)嚴(yán)重嗆咳反應(yīng)發(fā)生嘔吐與誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。防治芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)對于氣胸、腦動脈瘤、腦外傷、眼科手術(shù)、動脈瘤切除術(shù)、氣道高反應(yīng)性等患者的重要性不容忽視。地佐辛是一種阿片受體混合激動-拮抗劑的新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要激動κ受體，對μ受體具有拮抗作用。臨床上常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，或與其他阿片類藥物聯(lián)合使用以減少其他阿片類藥物用量。Sun等[3]研究發(fā)現(xiàn)采用預(yù)注地佐辛可明顯抑制芬太尼誘導(dǎo)過程中所致的嗆咳反射。本研究擬觀察誘導(dǎo)前預(yù)注地佐辛對芬太尼誘發(fā)嗆咳的影響，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全身麻醉需氣管插管手術(shù)患者80例，男41例，女 39例，年齡 25～56 歲，平均 46.8 歲，體重 46～75 kg，ASAI級～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知對相關(guān)藥物過敏者，有吸煙史或2周內(nèi)有呼吸道感染者，嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病者，近期使用阿片類藥物或?qū)ζ湟蕾囌?，行膽囊手術(shù)者，肝和腎功能不全、妊娠或哺乳期者。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。按不同的麻醉方法分為2組：地佐辛組40例，男20例，女20例，平均年齡（46±5.9）歲，體重 56±7（kg）ASA 分級 I級 19例，Ⅱ級 21例。對照組40例，男21例，女19例，平均年齡（47±4.8）歲，體重57±8（kg）ASA分級I級20例，Ⅱ級20例。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 （1）麻醉方法：術(shù)前禁食、禁水10～12h，術(shù)前30分鐘肌注苯巴比妥鈉0.1 g，東莨菪堿0.3mg。入室后開放靜脈，輸注乳酸林格氏液，常規(guī)監(jiān)測患者血壓、脈搏、心率、血氧飽和度、心電圖。地佐辛組于誘導(dǎo)前10分鐘靜注地佐辛(加羅寧，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號13073021)0.1 mg/kg（稀釋為2mL），對照組靜注生理鹽水2mL。給予患者面罩吸氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg開始誘導(dǎo)，2分鐘后快速靜注芬太尼3μg/kg，注射時間3秒。由1名盲態(tài)評價者記錄芬太尼注射后1 min內(nèi)嗆咳發(fā)生情況。隨后靜注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg進(jìn)行常規(guī)誘導(dǎo)并行氣管插管。(2)觀察項目:記錄芬太尼注射后1 min內(nèi)嗆咳反應(yīng)的發(fā)生情況。評價指標(biāo)①有無嗆咳發(fā)生；②嗆咳強(qiáng)度（I～I(xiàn)V級）。嗆咳強(qiáng)度評價標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級無嗆咳，呼吸均勻；Ⅱ級單次輕微嗆咳；Ⅲ級多次嗆咳，持續(xù)時間＜15s；Ⅳ級連續(xù)嗆咳，持續(xù)時間＞15s[4]。其中Ⅰ、Ⅱ級為嗆咳控制良好，Ⅲ、Ⅳ級為控制不滿意。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

地佐辛組患者發(fā)生嗆咳1例（2.5%），對照組發(fā)生嗆咳18例（45.0%），兩組嗆咳發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。地佐辛組嗆咳控制良好為40例（Ⅰ級39例，Ⅱ級1例）；Ⅲ級、Ⅳ級均無。對照組嗆咳控制良好為24例（Ⅰ級22例，Ⅱ級2例），嗆咳控制不滿意為16例（Ⅲ級7例，Ⅳ級9例），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)多發(fā)生于麻醉誘導(dǎo)階段，其發(fā)生情況與芬太尼的劑量、給藥途徑、給藥速度及給藥順序等因素相關(guān)，與性別無關(guān)[5]。其原理為：（1）芬太尼抑制中樞交感神經(jīng)張力，引起反射性支氣管收縮[6]；（2）芬太尼激活微血管旁迷走神經(jīng)C-纖維受體，或刺激性受體介導(dǎo)的肺部化學(xué)感受體[7-8]；（3）支氣管平滑肌收縮和氣管支氣管壁變形而引起的刺激性受體激活[7]；（4）聲帶痙攣[9]；（5）芬太尼能誘發(fā)肺柱狀上皮細(xì)胞釋放組胺，同時可激活聯(lián)合前μ阿片受體繼而激活突觸前C感覺纖維釋放神經(jīng)肽[10]。臨床上預(yù)防芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)常用方法為改變給藥順序、降低給藥速度與濃度，還包括使用激素類藥物、利多卡因、異丙酚等[11-14]，但其有效性與安全性有待確定。

地佐辛是κ受體激動劑，同時也是μ受體拮抗劑。本研究結(jié)果顯示，預(yù)先注射地佐辛組嗆咳發(fā)生率為2.5%，對照組嗆咳的發(fā)生率為45.0%，地佐辛組無1例嗆咳控制不滿意，對照組有16例嗆咳控制不滿意。研究結(jié)果表明預(yù)先使用地佐辛不僅能明顯降低芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率，并且可以降低芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的程度，說明地佐辛能有效預(yù)防芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)。

[1]Ambesh SP,Singh N,Gupta D,et al.A huffing manoeuvre,immediately before induction of anaesthesia,prevents fentanyl-induced coughing:a prospective,randomized,and controlled study[J].Br J Anaesth,2010,104(1):40-43.

[2]Lim KJ,Lee SK,Lee HM,et al.Aspiration pneumonia caused by fentanyl-induced cough-a case report-[J].Korean J Anesthesiol,2013,65(3):251-253.

[3]Sun ZT,Yang CY,Cui Z,et al.Effect of intravenous dezocine on fentanyl-induced cough during general anesthesia induction:a double-blinded,prospective,randomized,controlled trial[J].J Anesth,2011,25(6):860-863.

[4]Karlsson JA,Lanner AS,Persson CG.Airway opioid receptors mediate inhibition of cough and reflex bronchoconstriction in Guinea pigs[J].J Pharmacol Exp Ther,1990,252(2):863-868.

[5]Oshima T,Kasuya Y,Okumura Y,et al.Identification of Independent risk factors for fentanyl-induced cough[J].Can J Anaesth,2006,53(8):753-758.

[6]Reitan JA,Stengert KB,Wymore ML,et al.Central vagal control of fentanyl-induced bradycardia during halothane anesthesia[J].Anesth Analg,1978,57(1):31-36.

[7]Yasuda I,Hirano T,Yusa T,et al.Tracheal constriction by morphine and by fentanyl in man[J].Anesthesiology,1978,49(2):117-119.

[8]Paintal AS.Mechanism of stimulation of type J pulmonary receptors[J].J Physiol,1969,203(3):511-532.

[9]Benthuysen JL,Smith NT,Sanford TJ,et al.Physiology of alfentanil-induced rigidity[J].Anesthesiology,1986,64(4):440-446.

[10]Lou YP.Regulation of neuropeptide release from pulmonary capsaicin-sensitive afferents in relation to bronchoconstriction[J].Acta Physiol Scand Suppl,1993,612:1-88.

[11]Lin JA,Chen FC,Lee MS,et al.Intravenous dexamethasone pretreatment reduces fentanyl-induced cough[J].J Formos Med Assoc,2007,106(8):649-655.

[12]Lin CS,Sun WZ,Chan WH,et al.Intravenous lidocaine and ephedrine,but not propofol,suppress fentanyl-induced cough[J].Can J Anaesth,2004,51(7):654-659.

[13]Pandey CK,Raza M,Ranjan R,et al.Intravenous lidocaine suppresses fentanyl-induced coughing:a double-blind,prospective,randomized placebo-controlled study[J].Anesth Analg,2004,99(6):1696-8,tableofcontents.

[14]Tang Q,Qian Y,Zhang Q,et al.Effects of different priming doses of propofol on fentanyl-induced cough during anesthesia induction:a preliminary randomized controlled study[J].Ups J Med Sci,2010,115(2):121-124.