盧小麗

（如皋市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 226531）

剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤蛻膜殘留致晚期產(chǎn)后出血一直是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題，出血常發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后2～4周。剖宮產(chǎn)術(shù)后多有陰道流血淋漓不盡現(xiàn)象，且多有產(chǎn)后2小時內(nèi)子宮收縮不良，陰道流血量多病史，對此類產(chǎn)婦要密切觀察，跟蹤隨訪，爭取在最佳治療時機獲得最佳治療效果。本院2009年3月—2013年1月期間收治剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤蛻膜殘留致晚期產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦25例，給予宮縮劑及廣譜抗生素，配合醋酸甲羥孕酮片和益母草膏聯(lián)合治療，必要時給予輸血或器械刮宮術(shù)治療，取得良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤蛻膜殘留致晚期產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦25例，年齡22～36歲，出血均發(fā)生于產(chǎn)后15～42天。其中第一次妊娠者9例，孕中期B超提示胎盤低置狀態(tài)者2例。出血量在500～800mL。B超檢查顯示宮腔內(nèi)強弱回聲不均區(qū)1.0～2.0cm，宮腔殘留物直徑超過2.0cm者2例，B超均提示子宮下段切口對合好，血常規(guī)檢查血小板在正常范圍。

1.2 治療方法 25例患者均給予宮縮劑及廣譜抗生素治療，同時口服醋酸甲羥孕酮片10mg，每日1次，連服10天。10天后口服益母草膏30g，每日2次，連服10天后停藥。其中1例因失血過多給予輸血治療。2例藥物治療失敗，后改用器械刮宮術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 治療后B超檢查 B超顯示22例宮腔回聲均勻，宮內(nèi)無殘留物；1例宮腔有少許弱回聲區(qū)0.2cm～0.3cm，疑似凝血塊；2例失敗，B超顯示較服藥前無任何變化。

2.2 治療效果 藥物聯(lián)合治療成功23例（92.0%），其中徹底排出宮內(nèi)殘留物22例（88.0%），1例（4.0%）宮內(nèi)殘留物，疑似凝血塊明顯變??；失敗2例（8.0%），后改用器械刮宮術(shù)。23例在停服醋酸甲羥孕酮片、始服益母草膏4～6天后陰道流血，如同月經(jīng)1次，最短時間4天，最長為7天。無1例行子宮次全切除術(shù)。

3 討 論

晚期產(chǎn)后出血指產(chǎn)后24小時后在產(chǎn)褥期間發(fā)生的子宮大量出血。近年來由于諸多因素影響，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率大大提高，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥也逐漸增多，剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦晚期產(chǎn)后出血的問題則隨之增多。常見出血的原因有：子宮切口裂開、子宮復(fù)舊不良、胎盤脫膜殘留、子宮內(nèi)膜炎等。一般情況下，在剖宮產(chǎn)術(shù)后，在生理性止血機制的作用下，子宮發(fā)生收縮，促使胎盤脫落處的創(chuàng)面面積縮小，對胎盤剝離面的動靜脈產(chǎn)生壓迫作用，減少了絨毛間隙的血流量，使破裂的血管閉合而減少出血，同時，妊娠后期凝血作用的增強也促使血凝塊的形成[1]，術(shù)后晚期不會大量出血。

研究發(fā)現(xiàn)，胎盤因素是剖宮產(chǎn)術(shù)后出血最主要的危險因素。胎盤附著部位被新生子宮內(nèi)膜覆蓋的過程需要6周左右的時間[2]。在此過程中，如果胎盤殘留在子宮內(nèi)，則會影響子宮內(nèi)膜的新生及血竇的閉合；殘留胎盤在后期脫落，大量血液從開放的血竇流出，就會發(fā)生子宮大出血；胎盤附著部位易感染影響子宮的復(fù)舊，造成血竇閉合不良，同樣也可能會引起子宮胎盤附著部位的大出血[3]。

由于胎盤蛻膜殘留宮內(nèi)，剖宮產(chǎn)術(shù)后時間短，子宮未完全恢復(fù)，子宮下段切口未完全愈合，如行器械刮宮術(shù)，不但增加手術(shù)難度和風(fēng)險，還易增加手術(shù)并發(fā)癥、子宮穿孔和子宮次全切除風(fēng)險，既增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，又極易造成醫(yī)患矛盾。本組資料結(jié)果提示，采用醋酸甲羥孕酮片與益母草膏聯(lián)合治療胎盤蛻膜殘留致剖宮產(chǎn)術(shù)晚期產(chǎn)后出血效果比較明顯。醋酸甲羥孕酮片促進子宮膜增殖分泌，能較快地修復(fù)子宮內(nèi)膜，使出血停止。較大劑量用藥停藥后，子宮內(nèi)膜功能層完全剝脫，導(dǎo)致撤退性出血，剝落的殘留蛻膜組織一并排出，達(dá)到藥物性清宮之目的。益母草是傳統(tǒng)的縮宮調(diào)經(jīng)藥物，功善活血祛瘀，利水消腫，具有活血調(diào)經(jīng)、化瘀生新、收縮子宮之功效。使用益母草膏能興奮子宮，促進子宮收縮，排出瘀血，改善微循環(huán)障礙，改善血液流動性，有利于抗血栓形成，調(diào)經(jīng)止血，散瘀止痛等功效。剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)多鼓勵產(chǎn)婦堅持母乳喂養(yǎng)，適當(dāng)下床活動，以便促進子宮復(fù)舊及惡露排出以預(yù)防晚期產(chǎn)后出血，同時加強營養(yǎng)，糾正貧血，提高機體對失血的耐受性。

綜上所述，醋酸甲羥孕酮片、益母草膏聯(lián)合治療用于剖宮產(chǎn)術(shù)后少量胎盤蛻膜殘留，效果顯著，減輕患者痛苦，減少手術(shù)創(chuàng)傷，方法簡便經(jīng)濟安全，值得推廣，尤其適用于宮內(nèi)殘留組織直徑小于1.5cm者，效果更好。

[1]黃醒華.防治產(chǎn)后出血仍然是產(chǎn)科的熱點議題[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，5（2）：85-87.

[2]王夢琦，吳愛紅.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血臨床觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（14）：66-67.

[3]余艷.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血21例臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（5）：45-46.