賈美群，陳曾燕

（南通市腫瘤醫(yī)院婦瘤科，江蘇 226361）

肺栓塞（PE）是因來(lái)源于下肢深靜脈、腹腔及盆腔等的栓子脫落后通過(guò)大靜脈、右心，到達(dá)肺動(dòng)脈，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞高發(fā)于近期有大手術(shù)史、血液處于高凝狀態(tài)、合并有靜脈血栓的患者。腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)比非腫瘤患者高數(shù)倍。婦科惡性腫瘤大手術(shù)后易發(fā)生肺栓塞，肺栓塞為婦科惡性腫瘤手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。如果術(shù)后發(fā)生肺栓塞，栓塞面積小，可對(duì)人體無(wú)影響或有輕微癥狀，栓塞面積大可致猝死。因此加強(qiáng)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早預(yù)防和早期診治，是防治婦科腫瘤患者術(shù)后肺栓塞的關(guān)鍵。本文回顧性分析我院2004年12月—2013年6月期間收治婦科腫瘤術(shù)后發(fā)生肺栓塞16例的臨床資料，旨在探討PE的發(fā)生原因及預(yù)防治療措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 婦科腫瘤術(shù)后發(fā)生肺栓塞16例，年齡45～88歲，平均60.5歲。體重48～75.5kg,平均66.1 kg。其中宮頸癌6例，子宮內(nèi)膜惡性腫瘤5例，卵巢癌4例，子宮平滑肌肉瘤1例。手術(shù)時(shí)間100～270min，平均185min；3例術(shù)中使用止血酶、2例術(shù)后使用止血酶；肺栓塞發(fā)生時(shí)間：手術(shù)后2～35天，術(shù)前合并高血壓7例，合并糖尿病1例，合并下肢靜脈曲張1例。術(shù)后第2～4天查凝血功能D-二聚體值1.060～13.2mg/L（正常值 0～1 mg/L），平均 7.458 mg/L，血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿纖維蛋白原含量（FIB）均在正常值水平。12例術(shù)后第2～4天查D-二聚體值高于正常，患者出現(xiàn)胸悶、氣急癥狀，行肺CT增強(qiáng)掃描檢查確診為肺栓塞。4例患者術(shù)后突然發(fā)生胸悶、氣急、呼吸困難及猝死，分析死亡原因?yàn)榉嗡ㄈ?/p>

1.2 治療及預(yù)后 絕對(duì)臥床休息、吸氧；同時(shí)給予抗凝治療：低分子肝素60～100Iu/kg，于臍周皮下注射，每12h 1次。至病情減輕后改口服華法林，初始劑量為2mg，1次/d，3～5天后檢查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），按1/4片～1/2片調(diào)整華法林劑量直至INR達(dá)2.0～3.0。2種藥物需重疊使用3～5天。復(fù)方丹參注射液20mL加入低分子右旋糖酐500mL靜脈滴注，1次/天，10～14天為1個(gè)療程。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，不超過(guò)30s，維持水電解質(zhì)平衡。病情較重時(shí)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓、導(dǎo)管血栓取出術(shù)及下腔靜脈濾器置入術(shù)等介入治療。結(jié)果治愈11例，病情嚴(yán)重放棄治療1例，經(jīng)搶救無(wú)效死亡4例。

2 討 論

婦科腫瘤患者血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢及靜脈壁損傷是導(dǎo)致深靜脈血栓（DVT）的3大因素[1]，單一因素往往不足以致病。引起肺栓塞的栓子70%～90%來(lái)源于下肢深靜脈、盆腔以及腹腔，但也有部分肺栓塞與DVT形成無(wú)因果關(guān)系，據(jù)報(bào)道40%～54%肺栓塞與DVT形成無(wú)關(guān)。本組16例患者發(fā)生肺栓塞時(shí)，均行下肢深靜脈彩超檢查未發(fā)現(xiàn)DVT。分析原因可能為在DVT形成過(guò)程中,伴隨靜脈管壁生理性收縮與舒張,鄰近肌肉組織運(yùn)動(dòng)對(duì)血管按摩以及負(fù)壓回心血流等因素,可能血栓直接脫落造成肺栓塞。如果脫落的小栓子在肺內(nèi)或被溶解或被血流沖碎、或阻塞20%以下的肺血管可不引起明顯的臨床癥狀。如果栓塞面積超過(guò)50%即有明顯臨床癥狀,但有可能被誤診或漏診。當(dāng)肺血管堵塞80%以上時(shí)患者發(fā)生猝死才被診為肺栓塞,但這種猝死性肺栓塞發(fā)生率僅為4%。對(duì)猝死型肺栓塞的認(rèn)識(shí)還不夠，充分認(rèn)識(shí)到肺栓塞的發(fā)生，才能降低猝死型肺栓塞的發(fā)生率。

婦科惡性腫瘤術(shù)后患者是并發(fā)肺栓塞的高危人群[2-4]。本組16例患者多為中老年婦女，合并高血壓、肥胖癥、糖尿病、下肢靜脈曲張。加上手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，均在90 min以上；麻醉后下肢肌肉松弛，周圍靜脈擴(kuò)張，血流速度變緩慢。術(shù)后應(yīng)用止血藥、長(zhǎng)期臥床、腹帶加壓以及盆腔術(shù)后患者半坐臥位，使下肢血液回流受阻，導(dǎo)致血流緩慢，均為誘發(fā)血栓形成的高危因素。肺栓塞發(fā)生后多數(shù)患者無(wú)癥狀，出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難典型“三聯(lián)征”的患者比例＜30%，常不能引起重視，栓塞面積＞50%時(shí)才有明顯臨床癥狀。本組16例肺栓塞患者中術(shù)后出現(xiàn)胸悶癥狀8例，無(wú)任何癥狀4例，突發(fā)胸悶、呼吸困難4例，檢查D-二聚體高于正常值，12例通過(guò)胸部CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)肺栓塞。D-二聚體對(duì)急性肺栓塞診斷的敏感性達(dá)92%～100%[5]，但特異性差，當(dāng)D-二聚體低于500mg/L時(shí)，可以排除肺栓塞。婦科盆腔術(shù)后患者應(yīng)早期進(jìn)行凝血功能檢測(cè)，特別是D-二聚體的監(jiān)測(cè)。若出現(xiàn)D-二聚體水平顯著增高者，應(yīng)特別警惕發(fā)生DVT及肺栓塞的可能。

接受婦科腫瘤手術(shù)的患者應(yīng)及早預(yù)防肺栓塞，進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如為血栓發(fā)生的高?；颊?，術(shù)后應(yīng)及早下床活動(dòng)，以增加下肢靜脈血液回流速度。術(shù)后立即開(kāi)始使用氣壓治療儀，30min/q6h，24小時(shí)后改為30min/q12h。如已明確存在血栓，則禁止使用氣壓治療儀。術(shù)后8小時(shí)即可開(kāi)始預(yù)防性應(yīng)有低分子肝素鈣抗凝，可明顯減少術(shù)后發(fā)生血栓性疾病[6]。一旦確診肺栓塞應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。當(dāng)評(píng)估肺栓塞高?；颊叩臓顩r后，應(yīng)考慮溶栓治療和（或）肺部取栓術(shù)，并同時(shí)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，這類患者可考慮使用下腔靜脈過(guò)濾器。

總之，婦科腫瘤患者合并高血壓、肥胖癥、糖尿病、下肢靜脈曲張，手術(shù)后臥床制動(dòng)、手術(shù)損傷、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后使用止血藥等均為肺栓塞發(fā)生的高危因素。針對(duì)上述高危因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)后針對(duì)高危因素積極預(yù)防，及時(shí)有效治療，可明顯降低婦科腫瘤術(shù)后肺栓塞發(fā)生率。

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