王振川，孫佰潔，許萍，劉曙，李銳，姚淑萍

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院口腔內(nèi)科，江蘇 226001）

一直以來，齲齒和牙體非齲性缺損患者行復(fù)合樹脂直接修復(fù)術(shù)時(shí)，粘結(jié)效果及術(shù)后牙髓激惹、充血乃至炎癥是不可忽視的問題。一方面需要盡可能大的粘結(jié)面積，另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)觀念認(rèn)為涉及牙本質(zhì)的齲損，要先行牙髓保護(hù)如蓋髓墊底再行粘結(jié)修復(fù)。但這樣可能喪失大量可粘接牙本質(zhì)，甚至為了墊底之后有足夠的容納充填體的深度，需要磨除更多的牙體組織，這與現(xiàn)代微創(chuàng)修復(fù)理念不符。我科2007年1月—2012年12月對齲損患者389例行粘結(jié)修復(fù)術(shù)并追蹤觀察，探討墊底材料是否有使用必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 齲病或牙體非齲性缺損患者389例，入選標(biāo)準(zhǔn)：患者僅有冷熱酸甜刺激痛，無自發(fā)痛、夜間痛。臨床檢查冷刺激及探診敏感，刺激去除疼痛立即消失，無牙髓激惹癥狀。腐質(zhì)去盡后或原有缺損洞深超過牙本質(zhì)淺層，且未穿髓?；颊甙淳驮\單雙日順序分為A、B兩組：（1）A組195例中男63例，女 132例；年齡 6～18歲 30例，19～35歲 78例，36～60歲69例，60歲以上18例，平均35.1歲。切牙67例，尖牙8例，前磨牙41例，磨牙79例。（2）B組194例中男60例，女134例；年齡 6～18歲34例，19～35歲 73例，36～60歲 70例，60歲以上17例，平均34.6歲。切牙71例，尖牙7例，前磨牙47例，磨牙69例。

1.2 方法 （1）A組：常規(guī)預(yù)備可樂麗菲露S3Bond+瑪吉斯特樹脂直接粘結(jié)修復(fù)。（2）B組：去盡腐質(zhì)，常規(guī)預(yù)備，洞深均達(dá)2.5mm以上。近髓處VOCO光固化氫氧化鈣蓋髓，聚羧酸鋅墊底厚約1mm，可樂麗菲露S3Bond+瑪吉斯特樹脂粘結(jié)修復(fù)。（3）觀察內(nèi)容：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)冷熱刺激痛或自發(fā)痛，出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，處理措施及處理后反應(yīng)。術(shù)后0.5年內(nèi)出現(xiàn)充填體松動(dòng)脫落者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果 （1）A組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)敏感癥狀者19例，B組出現(xiàn)11例，全部10日內(nèi)出現(xiàn)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.26，P＞0.05）。癥狀為冷刺激不適，無自發(fā)痛，均予觀察，不適癥狀在1個(gè)月內(nèi)逐漸消失。0.5年內(nèi)充填牙兩組均未出現(xiàn)牙髓炎癥狀。（2）A組0.5年內(nèi)充填體松動(dòng)脫落5例，B組出現(xiàn) 17例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.00，P＜0.01）。

2 討 論

隨著復(fù)合樹脂及粘結(jié)劑的發(fā)展，粘結(jié)修復(fù)術(shù)得到明顯的發(fā)展，其適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大。新的粘結(jié)修復(fù)材料對于牙髓的刺激越來越小，目前常用充填材料的毒性也在48h短期內(nèi)有緩和的趨勢。越來越多的實(shí)驗(yàn)也證明這一點(diǎn)[1]，甚至有報(bào)道稱新型的樹脂粘結(jié)系統(tǒng)可用于直接蓋髓術(shù)[2-3]。

本研究中兩組出現(xiàn)的術(shù)后敏感者，均是深齲患者，X線示低密度影與髓腔距離均在1mm以內(nèi)。A組中可樂麗菲露SEBond粘結(jié)劑，對牙髓的刺激所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)已有試驗(yàn)證明與氫氧化鈣無異[2]。而作為其同系統(tǒng)的升級(jí)產(chǎn)品S3Bond效果更優(yōu)。之所以出現(xiàn)術(shù)后短期敏感，可能為近髓處固化不全所致的游離功能單體、滲入牙髓組織的微小顆粒，及樹脂聚合產(chǎn)熱激發(fā)牙本質(zhì)小管液體異常流動(dòng)所致。B組中氫氧化鈣為中強(qiáng)堿，對牙髓有一定刺激作用，甚至導(dǎo)致牙髓壞死，且氫氧化鈣本身沒有粘結(jié)力。而S3Bond作為第7代自酸蝕牙本質(zhì)粘結(jié)劑，有著良好的粘結(jié)效果已是業(yè)界公認(rèn)。有效的封閉，杜絕微滲漏是牙髓保護(hù)的關(guān)鍵，而修復(fù)性牙本質(zhì)的形成取決于健康的牙髓組織中成牙本質(zhì)細(xì)胞分化，而不是依賴于某種具體的蓋髓材料[4]。

目前并沒有一種充填修復(fù)材料對牙髓完全沒有刺激，畢竟對于機(jī)體而言任何一種材料都是異物。只要修復(fù)材料產(chǎn)生的刺激在牙髓能夠?qū)共⑦M(jìn)行自身修復(fù)范圍之內(nèi)，牙髓組織就能發(fā)揮正常的生物學(xué)功能。適當(dāng)?shù)牡投却碳み€可誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞的分化，形成修復(fù)性牙本質(zhì)[5]。此外，牙本質(zhì)粘結(jié)系統(tǒng)可靠粘結(jié)效果的獲得關(guān)鍵在于高質(zhì)量的混合層的形成。這就要求粘結(jié)面不能受到污染，并且有足夠的可粘結(jié)的牙本質(zhì)。修復(fù)中墊底材料的使用，不僅增加了粘結(jié)面受到墊底材料沾染的可能性，而且喪失一部分粘結(jié)面積，并使得充填材料厚度降低從而影響它的機(jī)械強(qiáng)度。當(dāng)然，較大的粘結(jié)面積可能會(huì)增大，加劇聚合收縮，這就要求我們在操作中嚴(yán)格遵循分層斜向充填操作規(guī)范。

綜上所述，本文所選用可樂麗菲露復(fù)合樹脂不墊底充填與術(shù)后敏感沒有必然聯(lián)系，且在術(shù)后充填體在保持完整性方面優(yōu)于傳統(tǒng)方法，因此墊底材料使用不具有必要性。

[1]陸玉，劉天佳，李勝富.可樂麗菲露AP-X復(fù)合樹脂對人牙髓細(xì)胞毒性的研究[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，20（1）：60-62.

[2]陸玉，劉天佳，皮根莉，等.可樂麗菲露SE BOND用于直接蓋髓術(shù)的組織學(xué)評價(jià)[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（4）：504-507.

[3]張智星，張七援，黃翠.牙本質(zhì)黏結(jié)劑用作直接蓋髓術(shù)的研究進(jìn)展[J].口腔材料器械雜志，2004，13（4）：193-196.

[4]Schroder U.Effects of Calcium hydroxide-containing pulpcapping agents on pulp cell migration,proliferation,and differentiation[J].J Dent Res,1985,64:541-548.

[5]Demarco FF,Tarquinio SB,Jaeger MM,et al.Pulp response and cytotoxicity evaluation of 2 dentin bonding agents[J].Quintessence Int,2001,32(3):211-220.