趙 輝，趙蘇鳴，顧維緯，楊曉虎，姜 浩

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 226001）

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病。臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛及功能障礙等，血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)。下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter,IVCF）是為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落致肺動(dòng)脈栓塞而設(shè)計(jì)的裝置，分為永久性濾器、可回收性濾器及臨時(shí)性濾器3種。下腔靜脈濾器置入可有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，可回收性濾器由于其可回收，回收后無(wú)遠(yuǎn)期由濾器引發(fā)的并發(fā)癥，目前在臨床已廣泛應(yīng)用。臨床常用可回收濾器中，由于部分可回收性濾器置入時(shí)發(fā)生傾斜，回收鉤貼近下腔靜脈壁，常規(guī)方法無(wú)法回收。我院2008年1月—2013年4月收治下肢深靜脈血栓患者326例，放置可回收靜脈濾器279枚,在回收Aegisy濾器時(shí)遇回收鉤貼壁12例，現(xiàn)將回收鉤貼壁12例患者臨床資料及濾器取出方法總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下肢深靜脈血栓患者326例，放置可回收靜脈濾器279枚,其中置入2枚1例。濾器類型包括Aegisy濾器(深圳先健科技)、OptEase濾器 (美國(guó)Cordis公司)、Tulip濾器（美國(guó)Cook公司）。置入濾器后2～4周選擇濾器取出65例，其中放置Aegisy濾器取出前造影發(fā)現(xiàn)濾器傾斜、回收鉤貼壁12例，男9例，女3例；年齡26～68歲；左下肢深靜脈血栓 8例，右下肢深靜脈血栓4例。

1.2 方法

1.2.1 濾器取出術(shù)前準(zhǔn)備：測(cè)定凝血功能，檢測(cè)肝腎功能，血常規(guī)。經(jīng)患側(cè)足背靜脈造影，了解患側(cè)下肢深靜脈通暢情況，經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺置人5F導(dǎo)管鞘。引入5F pigtail導(dǎo)管造影，觀察髂靜脈、下腔靜脈通暢情況及濾器位置、形態(tài)，排除下腔靜脈內(nèi)血栓及濾器內(nèi)血栓。如果發(fā)現(xiàn)下腔靜脈或?yàn)V器內(nèi)仍有較多新鮮血栓，則繼續(xù)抗凝溶栓，避免濾器取出時(shí)血栓經(jīng)濾器網(wǎng)眼擠出后導(dǎo)致肺栓塞。濾器同收鉤貼壁的造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：在切線位濾器尾端回收鉤緊貼下腔靜脈壁，濾器長(zhǎng)軸傾斜角度＞15°[1]。

1.2.2 貼壁濾器取出方法：患者均先嘗試采用常規(guī)套取法，置入10F回收系統(tǒng)，鵝頸抓捕器直接套取回收鉤法進(jìn)行嘗試。由于濾器尾端回收鉤緊貼下腔靜脈壁，其間沒(méi)有空隙供抓捕器金屬圈穿過(guò)。(1)回收鞘撥撬套取法：根據(jù)造影情況，調(diào)整DSA球管使濾器尾端回收鉤與下腔靜脈壁在切線位上。在導(dǎo)管引導(dǎo)下將導(dǎo)絲穿過(guò)濾器尾端回收鉤緊貼壁側(cè)。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將回收系統(tǒng)內(nèi)的擴(kuò)張管置入，撥撬濾器下半部，使回收鉤離開(kāi)下腔靜脈壁。再經(jīng)鵝頸抓捕器直接套取回收鉤取出。(2)導(dǎo)絲圈套濾器下拉套取法：經(jīng)導(dǎo)管鞘引入cobra或pigtail導(dǎo)管，利用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)將普通0.035 in(180cm)軟導(dǎo)絲置于切線位，通過(guò)濾器尾端處網(wǎng)孔，然后折向下方向下腔靜脈走行。用鵝頸抓捕器抓緊導(dǎo)絲軟頭端，將導(dǎo)絲軟頭端從導(dǎo)管鞘內(nèi)拉出，這樣導(dǎo)絲穿過(guò)濾器下端的金屬骨架形成一個(gè)圈套。在導(dǎo)管鞘外用止血鉗將導(dǎo)絲兩端固定好，輕輕下拉導(dǎo)絲在濾器內(nèi)形成的圈套，濾器輕微下移，使其回收鉤離開(kāi)下腔靜脈壁即可。撤出導(dǎo)絲，再經(jīng)鵝頸抓捕器直接套取回收鉤取出。(3)導(dǎo)絲技術(shù)套取法：經(jīng)10F導(dǎo)管鞘引入cobra或單彎導(dǎo)管，在切線位上利用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)，將交換導(dǎo)絲通過(guò)濾器尾端處緊貼靜脈壁的上方。上移導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲頭端位于肝靜脈位置處，撤出導(dǎo)管。體外將鵝頸抓捕器打開(kāi)，套圈在體外套住導(dǎo)絲，在同一鞘內(nèi)將鵝頸抓捕器送至濾器下方。由于交換導(dǎo)絲位于濾器尾端處緊貼靜脈壁側(cè)，套圈一側(cè)會(huì)沿著交換導(dǎo)絲與濾器緊貼靜脈壁側(cè)上行。由于有交換導(dǎo)絲的支撐，套圈相對(duì)容易穿過(guò)濾器尾端回收鉤緊貼壁側(cè)。如套圈越過(guò)回收鉤緊貼壁側(cè)，則撤出交換導(dǎo)絲，再經(jīng)鵝頸抓捕器直接套取回收鉤取出。(4)回收系統(tǒng)內(nèi)螺口螺母固定法：10F回收系統(tǒng)在體外蒸汽下塑型，使頭端彎曲約15°～25°。透視下將回收系統(tǒng)頭端慢慢套入濾器尾端回收鉤，體外將新濾器從輸送鋼纜卸除，將濾器輸送鋼纜從回收系統(tǒng)內(nèi)置入。貼緊濾器下緣，將輸送鋼纜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，將鋼纜頭的螺口旋入Aegisy濾器下方螺母內(nèi)。鋼纜與濾器固定后，輕輕下拉鋼纜，上移回收系統(tǒng)，將濾器收入其內(nèi)。

1.2.3 術(shù)后觀察及隨訪：濾器取出后經(jīng)pigtail導(dǎo)管再次行下腔靜脈造影，觀察下腔靜脈壁是否光滑，血流是否通暢，對(duì)比劑有無(wú)外滲、滯留。觀察取出的濾器是否完整，有無(wú)折斷，濾器內(nèi)血栓量及其性質(zhì)。術(shù)后予以低分子肝素5000u，皮下注射，每日2次，華法林2.5mg，每晚1次聯(lián)合應(yīng)用4天。4天后調(diào)整華法林用量將INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率）控制在2.0～2.5。囑患者穿抗血栓襪，定期彩色超聲或下肢深靜脈造影復(fù)查，了解患肢脛前靜脈、脛后靜脈、腘靜脈、股淺靜脈、髂總靜脈及下腔靜脈血流通暢情況。

2 結(jié) 果

下肢深靜脈血栓12例患者因?yàn)V器回收鉤貼壁，采用先健回收系統(tǒng)撥撬加常規(guī)套取法取出2例，采用導(dǎo)絲圈套濾器下移加常規(guī)套取法取出1例，采用導(dǎo)絲技術(shù)加常規(guī)套取法取出7例，采用回收系統(tǒng)內(nèi)螺口螺母固定法取出2例。取出濾器12例形態(tài)完全正常，無(wú)變形、斷裂，濾器取出后造影示下腔靜脈內(nèi)壁光滑，無(wú)對(duì)比劑外滲。所有患者術(shù)后無(wú)腹部疼痛、出血等并發(fā)癥發(fā)生。出院后口服華法林抗凝治療，將INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率）調(diào)整至2.0～2.5，隨訪6～49個(gè)月，隨訪期內(nèi)未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

下腔靜脈濾器置入是預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的常規(guī)方法。濾器如不取出患者需終生抗凝治療，增加患者就診次數(shù)及心理負(fù)擔(dān)[2]。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，濾器長(zhǎng)期放置在下腔靜脈可出現(xiàn)以下嚴(yán)重并發(fā)癥：(1)濾器向上移位至心臟導(dǎo)致猝死；(2)濾器內(nèi)血栓形成導(dǎo)致下腔靜脈栓塞影響其下方靜脈回流；(3)濾器骨架斷裂可穿通下腔靜脈壁、主動(dòng)脈壁及周圍其他臟器而造成潛在危險(xiǎn)。在臨床上臨時(shí)濾器及可回收濾器逐漸替代永久性濾器。臨時(shí)濾器操作相對(duì)復(fù)雜，從頸內(nèi)靜脈入路，在頸部會(huì)留下瘢痕，很多年輕患者不愿意接受。但可回收濾器置入下腔靜脈后，如發(fā)生濾器傾斜會(huì)導(dǎo)致回收鉤貼壁也存在無(wú)法取出的風(fēng)險(xiǎn)[3]?；厥浙^貼壁不僅影響鵝頸抓捕器套取，導(dǎo)致濾器取出困難，同時(shí)貼壁后增加濾器主體與下腔靜脈壁粘連的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。

濾器置入時(shí)或置入后傾斜導(dǎo)致回收鉤貼壁可能與以下因素有關(guān)：主動(dòng)脈搏動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)、體位、下腔靜脈本身走行角度、曲張或扁平等。同時(shí)還與下列因素有關(guān)：濾器置入時(shí)濾器的形態(tài)、濾器放置于下腔靜脈的位置、濾器置入的時(shí)間等[7-8]。

如何避免或減少可回收濾器置入時(shí)回收鉤貼壁的風(fēng)險(xiǎn)，降低下一步回收濾器時(shí)的難度，提高濾器回收成功率？總結(jié)如下：（1）濾器置入前行下腔靜脈正、側(cè)位造影，了解下腔靜脈走行。如有曲張或扁平處明確其位置，仔細(xì)評(píng)估下腔靜脈造影資料，選擇右腎靜脈下方盡可能的平順處放置濾器。如其下方?jīng)]有相對(duì)合適的位置，患者確定取出的可將濾器置于右腎靜脈上方。（2）如放置先健濾器，將濾器釋放錨定后，暫不解脫輸送纜與濾器連接裝置。正側(cè)位點(diǎn)片結(jié)合濾器放置前下腔造影資料，明確濾器位置及角度滿意后方可解脫。如發(fā)現(xiàn)濾器傾斜或位置不滿意時(shí)，可將濾器回收輸送鞘后重新放置。（3）如明確濾器需取出時(shí)，可盡量將濾器上端放置于右腎靜脈開(kāi)口水平處。如2周后造影濾器內(nèi)或下腔靜脈髂股靜脈內(nèi)仍有血栓，這時(shí)可用鵝頸抓捕器套住濾器下拉1cm，其下方會(huì)有足夠的空間供濾器下拉移位，為再下一步的濾器取出提供時(shí)間和空間。

本組經(jīng)造影證實(shí)12例鉤貼壁患者，均經(jīng)常規(guī)方法嘗試，鵝頸抓捕器套圈無(wú)法越過(guò)回收鉤與下腔靜脈壁之間，這與濾器回收鉤貼壁緊密或下腔靜脈內(nèi)膜包繞回收鉤有關(guān)。常規(guī)采用導(dǎo)絲技術(shù)套取法，利用導(dǎo)絲和抓捕器套圈的配合，順利取出7例。這種方法相對(duì)簡(jiǎn)單易操作，且手術(shù)費(fèi)用低[9]。如導(dǎo)絲技術(shù)套取法不能成功，體外將回收系統(tǒng)鞘塑形后，撥撬濾器下半部，使回收鉤離開(kāi)下腔靜脈壁。撥撬時(shí)操作需輕柔，否則有濾器變形或下腔靜脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。如撥撬后回收鉤仍無(wú)法離開(kāi)下腔靜脈壁，則采用導(dǎo)絲圈套濾器下拉套取法或回收系統(tǒng)內(nèi)螺口螺母固定法，回收系統(tǒng)內(nèi)螺口螺母固定法相對(duì)更安全。

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