袁巧玲，朱 雨，陳銘霞

（江蘇省人民醫(yī)院門診治療室，南京 210000）

為了協(xié)助診斷血液病、傳染病和寄生蟲病，骨髓穿刺術(shù)是臨床常用診療技術(shù)，對于臨床診斷、療效觀察及預(yù)后判斷有積極意義。骨髓穿刺檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲和細(xì)菌學(xué)等幾個方面。骨髓的成功取材有助于正確分析骨髓造血機(jī)能，觀察各階段細(xì)胞形態(tài)，此外骨髓移植時也需經(jīng)骨髓穿刺采集骨髓液[1]。所謂骨髓稀釋是指骨髓穿刺液中混入血液，導(dǎo)致無法了解骨髓造血情況，造成穿刺失敗。骨髓稀釋是骨髓穿刺中較常遇到的情況，如骨髓取材稀釋，則既需要重新取材導(dǎo)致患者增加痛苦，又影響骨髓檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，影響臨床治療[2]。本文對我院門診治療中心骨髓穿刺室2012年7月—2013年6月行骨髓穿刺檢查的患者1058例的資料加以總結(jié)，旨在分析骨髓稀釋的原因和探討預(yù)防骨髓稀釋的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 骨髓穿刺患者1058例，男507例，年齡13～87歲，中位年齡51歲；女551例，年齡10～86歲，中位年齡46歲。均為血常規(guī)檢查異常、發(fā)熱待查或確診為血液系統(tǒng)疾病患者。均來我院門診治療中心穿刺室行骨髓穿刺檢查。

1.2 方法 所有患者首選髂前上棘穿刺，穿刺者為已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，2～3年級研究生實習(xí)醫(yī)師，在血液專科輪轉(zhuǎn)3個月以上并基本掌握骨髓穿刺技術(shù)，操作時有高年資主治醫(yī)師指導(dǎo)。配合推片護(hù)士為同一副主任護(hù)師且長期專職于骨髓穿刺室，熟練掌握骨髓推片技術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

骨髓穿刺1058例患者中發(fā)生骨髓稀釋138例（13.0%）。男507例，骨髓稀釋58例（11.4%），女551例，骨髓稀釋80例（14.5%），兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；年齡≤18歲27例、18～60歲764例、≥60歲267例，不同年齡組骨髓稀釋發(fā)生分別為 3例（11.1%）、100例（13.1%）、36例（13.5%），各年齡組之間骨髓稀釋發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；有血細(xì)胞減少的患者371例發(fā)生骨髓稀釋88例（23.7%），無血細(xì)胞減少的患者687例發(fā)生骨髓稀釋50例（7.3%），二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。骨髓穿刺操作者為二年級研究生304例發(fā)生骨髓稀釋52例（17.1%），三年級研究生754例發(fā)生骨髓稀釋86例（11.4%），二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。骨髓稀釋后第2次行髂后上棘穿刺66例發(fā)生再穿刺稀釋6例（9.0%），第2次行胸骨穿刺69例發(fā)生再穿刺稀釋3例（4.3%），二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

本組資料顯示，血細(xì)胞減少與非血細(xì)胞減少的患者骨髓稀釋率分別為23.7%與7.3%，血細(xì)胞減少患者骨髓穿刺稀釋比例明顯升高。骨髓穿刺的基本過程是以局麻藥從皮下至骨膜麻醉后，骨髓穿刺針探至骨髓腔獲取0.2～0.5mL骨髓液，后在玻片上制成約1.5cm寬、3.5cm長的血膜。待干燥后染色，在顯微鏡下觀察骨髓液涂片中細(xì)胞數(shù)量。其有核細(xì)胞(包括幼稚紅細(xì)胞)與無核的成熟紅細(xì)胞的比例，以判斷骨髓的增生程度，以及骨髓中各系細(xì)胞及發(fā)育階段細(xì)胞的情況。有核細(xì)胞越多，說明骨髓增生程度越高。在指導(dǎo)疾病診斷和分類上有一定意義，尤其是原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病。血細(xì)胞減少是很多疾病的共有表現(xiàn)，可由原發(fā)的造血系統(tǒng)疾病所致，也可繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病。對其鑒別診斷的主要依據(jù)是骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，但常因細(xì)胞高度增生充實擠滿骨髓腔、纖維細(xì)胞增生、基質(zhì)水腫、轉(zhuǎn)移癌等多方面原因?qū)е鹿撬琛案沙椤被蛳♂?，影響骨髓的真實情況判定，給診斷帶來困難[3]。此類患者通常屬于血細(xì)胞減少者，其骨髓穿刺部位應(yīng)首選髂后，必要時可行骨髓活檢。

骨髓穿刺操作是一項較為復(fù)雜的侵入性診療手段，具有一定的技術(shù)要求。熟練程度不同的操作醫(yī)師，穿刺骨髓稀釋率也有顯著差異。年輕醫(yī)師由于經(jīng)驗不足、手法欠佳或用力不當(dāng)?shù)仍蛞自斐纱┐滔♂尰虿怀晒Α＠绮僮髡叱槲撬枰哼^多、抽吸用力過猛，導(dǎo)致外周血混入。進(jìn)針后抽吸骨髓液不順利、反復(fù)多次抽吸導(dǎo)致外周血混入；穿刺針進(jìn)入的髓腔明顯偏離造血旺盛的主質(zhì)區(qū)、穿刺過淺、過深或穿破了較大的靜脈血竇所致。在留取染色體標(biāo)本時由于肝素鈉液留取過多或不足，導(dǎo)致骨髓液中小凝塊產(chǎn)生或骨髓細(xì)胞密度過低無法正常培養(yǎng)。抽吸或涂片動作遲緩導(dǎo)致部分骨髓液凝集勉強(qiáng)以剩余血清涂片[4]。本研究證實不同年資的穿刺醫(yī)師對骨髓稀釋率有明顯的影響，其對策應(yīng)該是加強(qiáng)骨髓穿刺操作醫(yī)師的培訓(xùn)，熟練掌握骨髓穿刺要領(lǐng)，促進(jìn)業(yè)務(wù)水平的提高。具體在穿刺前應(yīng)先檢查穿刺針是否配套，穿刺針長度是否合適。在抽取骨髓時首先選取合適的部位，并根據(jù)穿刺部位及患者的體型選擇骨穿針預(yù)留的長度。抽吸骨髓前應(yīng)使用注射器檢查穿刺針負(fù)壓是否正常，操作動作輕快。如作涂片抽取骨髓液的量在0.2mL為宜，約相當(dāng)于充滿注射器乳頭即可。推片時宜薄且長，推出典型的頭體尾。抽吸時用力不可過猛，如需留取染色體或其他檢查所需的抗凝標(biāo)本時，注射器內(nèi)肝素鈉液應(yīng)留取適量。過多可影響細(xì)胞密度，過少又會導(dǎo)致骨髓凝固。如抽出的骨髓液較稀，可將涂片傾斜，使血液流至載玻片下部，然后用留在載玻片上部的沉淀物作骨髓細(xì)胞涂片。

此外實際工作中，骨髓涂片的讀片醫(yī)師水平也對骨髓稀釋的判定有一定影響。應(yīng)該加強(qiáng)讀片醫(yī)師的培訓(xùn)，定期組織讀片學(xué)習(xí)交流，對于經(jīng)驗不足的年輕讀片醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)有高年資醫(yī)師把關(guān)。資料顯示不同的穿刺部位骨髓稀釋率有顯著差異。骨髓穿刺常用抽取部位為髂前上棘、髂后上棘和胸骨。髂前上棘骨性標(biāo)志明顯，但骨髓腔小，骨髓液較另兩部位少，最易定位但也最易發(fā)生骨髓稀釋。髂后上棘骨髓腔大，骨髓液豐富，發(fā)生骨髓稀釋的可能性較髂前小。但某些身材較胖的患者骨性標(biāo)志不明顯，對穿刺技術(shù)要求較髂前上棘高。胸骨是骨髓最豐富的部位，也是最不易發(fā)生骨髓稀釋的部位，但風(fēng)險最高，因此對穿刺技術(shù)要求較高，一般不作為首選穿刺部位。2歲以內(nèi)的兒童一般采取脛骨或胸骨穿刺。鐘振宇[5]報道骨髓稀釋率髂前占7.8%，髂后占3.47%，總的稀釋率占11.45%，本研究骨髓總稀釋率與之相當(dāng)。

本組資料還顯示女性患者較男性患者骨髓稀釋率略高，這可能與女性雄激素水平偏低，造血機(jī)能不及男性患者旺盛有關(guān)。骨髓稀釋是臨床中較常遇到的情況，但骨髓稀釋并非意味著稀釋的穿刺物涂片毫無意義。特別是對于骨髓穿刺前診斷不明的患者，稀釋的穿刺物涂片結(jié)合外周血涂片、骨髓活檢，必要時結(jié)合骨髓染色體分析，也能對臨床診斷提供極有價值的線索甚至明確診斷[6]。

[1]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,,2006:379.

[2]李剛.骨髓穿刺涂片稀釋的原因、判斷與鑒別[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（1）：126-127.

[3]白潔，李芳.骨髓活檢對全血細(xì)胞減少癥的診斷價值[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，31（5）：649-650.

[4]鄭磊.骨髓穿刺涂片稀釋的判斷與鑒別[J].現(xiàn)代診斷與治療，2005，16（3）：188-189.

[5]鐘振宇.骨髓穿刺序程解析[J].淮海醫(yī)藥,2003,21(3):197-199.

[6]熊梅,趙淑芳.25例骨髓稀釋標(biāo)本涂片的臨床分析[J].首都醫(yī)藥，2005，12（18）：29-30.