孫華峰，王文斌，王永久

(安徽省安慶市中醫(yī)院，安徽 安慶 246004)

腰椎滑脫癥是慢性腰腿痛的常見(jiàn)原因，峽部裂性是腰椎滑脫癥中的一種常見(jiàn)的類(lèi)型。成人峽部裂性腰椎滑脫癥的治療方式包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療兩種，非手術(shù)治療包括熱敷、休息、理療、減輕體重、降低負(fù)荷、非甾體抗炎藥、局部硬膜外封閉及假腔腰背部肌肉鍛煉等［1，2］。當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)法緩解疼痛時(shí)患者可考慮手術(shù)治療，本組采用椎弓根內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)治療成人峽部裂性腰椎滑脫癥患者，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2006年1月至2011年6月收入的峽部裂性腰椎滑脫患者48例，其中男28例，女20例。年齡29－64歲，平均55.6歲。所有患者均有不同程度的腰腿痛和腰部活動(dòng)受限癥狀，病程1－18年，平均2.1年。Meylerding滑脫分型中Ⅰ度18例，Ⅱ度30例?；颊咝g(shù)前外傷史者10例，限制感覺(jué)障礙16例，肌力減退15例，間歇性跛行21例。滑脫節(jié)段中L4－529例，L5－S119例?；颊吆喜⑻悄虿?例，高血壓5例，腦梗塞2例。入選患者中排除臨近節(jié)段有腰椎間盤(pán)突出癥及腰椎管狹窄者。排除合并有神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病患者。排除骨質(zhì)疏松癥且形成骨橋患者。排除合并有椎體或者椎管內(nèi)腫瘤患者。

1.2 手術(shù)方法:患者取俯臥位，連硬外麻醉或者全麻下行后正中切口，以顯露病變節(jié)段的雙側(cè)椎板和上、下關(guān)節(jié)突，常規(guī)融合節(jié)段內(nèi)分別擰入直徑6.5mm或者6mm的椎弓根螺釘，C臂下證實(shí)位置后行椎管減壓并行神經(jīng)根松解。清除峽部裂處瘢痕組織以及增生肥厚的黃韌帶組織，必要時(shí)切除小關(guān)節(jié)部分的內(nèi)側(cè)壁，擴(kuò)大側(cè)隱窩以達(dá)到徹底松解神經(jīng)根的目的。鏈接已彎好的縱向桿，適度撐開(kāi)的同時(shí)旋緊螺塞以使滑脫的椎體復(fù)位，C臂下確定復(fù)位滿意后鎖定牢固。在椎板開(kāi)窗區(qū)用明膠海綿進(jìn)行覆蓋，在雙側(cè)小關(guān)節(jié)外側(cè)、橫突間以及椎板后方骨質(zhì)面去皮質(zhì)化，植入髂骨條以及椎板減壓時(shí)咬除的碎骨片，術(shù)后沖洗傷口并止血，留置引流管，逐層縫合切開(kāi)。術(shù)后48h拔出引流管，患者術(shù)后限制腰椎屈伸運(yùn)動(dòng)3個(gè)月。

1.3 療效評(píng)估:患者術(shù)后給予隨訪，平均12個(gè)月。采用日本骨科學(xué)會(huì)JOA下腰痛評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)估，其中JOA改善率=(術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分)/(29－術(shù)前評(píng)分)×100%，JOA評(píng)分改善率中優(yōu)≥75%，良為50%－74%，中為25%－49%，差為0%－24%。采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，分為0－10分，其中10分為最痛?；搹?fù)位率評(píng)估=(術(shù)前滑移度－術(shù)后滑移度)/(術(shù)前滑移度×100%)，并評(píng)估患者融合率。融合率采用Lenke標(biāo)準(zhǔn)［3］，根據(jù)腰椎正位片將融合分為四級(jí)來(lái)評(píng)估椎體間融合情況。A級(jí)為完全融合，雙側(cè)骨痂堅(jiān)固。B級(jí)為可能融合，單側(cè)有堅(jiān)固的骨痂，對(duì)側(cè)有小塊的融合骨痂。C級(jí)為融合可能不堅(jiān)固，雙側(cè)有小塊融合骨痂。D級(jí)為融合固定不堅(jiān)固，雙側(cè)明顯假關(guān)節(jié)或者植骨的吸收。

1.4 影響療效相關(guān)因素評(píng)估:將患者年齡、外傷史、病變節(jié)段、病程、腰椎不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突趨向、關(guān)節(jié)突對(duì)稱性等可能影響椎弓根內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)療效的相關(guān)因素納入研究，以找出影響手術(shù)療效的相關(guān)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Spearman分析，其中P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后JOA、VAS評(píng)分及滑移程度改變情況:對(duì)患者治療前后JOA、VAS評(píng)分及滑移程度改變情況對(duì)比顯示，患者治療后6個(gè)月、12個(gè)月的JOA、VAS評(píng)分及滑移程度均顯著較術(shù)前改善，結(jié)果對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后JOA、VAS評(píng)分及滑移程度改變情況

2.2 JOA評(píng)分改善率情況:本組患者經(jīng)過(guò)治療后，JOA評(píng)分優(yōu)良率為79.2%，其中優(yōu)12例、良26例、中8例、差2例。

2.3 手術(shù)前后Lenke融合情況:本組手術(shù)患者依據(jù)Lenke標(biāo)準(zhǔn)，腰椎融合 A級(jí)25例，B級(jí)8例，C級(jí)13例，D級(jí)2例。

2.4 影響椎弓根內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)療效的相關(guān)因素:將患者年齡、外傷史、病變節(jié)段、病程、腰椎不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突趨向、關(guān)節(jié)突對(duì)稱性等因素納入研究中顯示，病程、腰椎不穩(wěn)及關(guān)節(jié)突對(duì)稱性為影響椎弓根內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)療效的相關(guān)因素，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 影響椎弓根內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)療效的相關(guān)因素

3 討論

3.1 成人峽部裂性腰椎滑脫癥治療療效:成人峽部裂性腰椎滑脫癥治療方式包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩種［4］，當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)法緩解疼痛或伴隨有神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重時(shí)可考慮行手術(shù)治療。手術(shù)目的是阻止滑脫的繼續(xù)加重和消除產(chǎn)生疼痛的腰椎局部的異?；顒?dòng)［5］。過(guò)去許多研究中顯示各種術(shù)式治療成人峽部裂性腰椎滑脫癥均有成功的報(bào)道［6］。而其治療的基本原則是復(fù)位、減壓、固定及融合［7］。其中復(fù)位被認(rèn)為是治療腰椎滑脫癥的基礎(chǔ)，復(fù)位能夠增加融合的面積，解除椎管的狹窄，重建脊柱的正常序列及恢復(fù)脊柱三柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。腰椎滑脫復(fù)位固定后由于重力負(fù)荷及椎間退變，椎間存在滑移和不穩(wěn)的趨勢(shì)，單純椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)只能提供暫時(shí)的穩(wěn)定作用，椎體仍有再度滑脫的可能性，堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合可持久的穩(wěn)定椎體滑脫復(fù)位。臨床實(shí)驗(yàn)顯示，脊柱以前柱和中柱起主導(dǎo)的承受剪切、壓縮和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用。融合前中柱對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性最為關(guān)鍵，而椎間植骨融合最符合脊柱的生物力學(xué)特征，融合率較高［8］。本組采用椎弓根內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)治療成人峽部裂性腰椎滑脫癥，研究結(jié)果中表明患者治療后6個(gè)月、12個(gè)月的JOA、VAS評(píng)分及滑移程度均顯著較術(shù)前改善，結(jié)果對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。顯示椎弓根內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)能夠達(dá)到明顯的治療腰椎滑脫癥的目的，并能降低腰椎的滑移程度。此外，本組患者經(jīng)過(guò)治療后，腰椎融合A級(jí)25例，B級(jí)8例，C級(jí)13例，D級(jí)2例。表明手術(shù)后腰椎融合率較高。

3.2 椎弓根內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)的手術(shù)體會(huì):手術(shù)治療方面，由于腰椎滑脫的過(guò)程中多伴有峽部裂處瘢痕增生、黃韌帶肥厚等，患者手術(shù)減壓范圍應(yīng)根據(jù)術(shù)前的癥狀、體征以及影像學(xué)檢查而定，手中減壓需切除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的1/3－1/2，做神經(jīng)根管潛行減壓并徹底解除神經(jīng)的壓迫。手術(shù)后應(yīng)避免盡早下床，以免出現(xiàn)斷棒、斷釘及復(fù)位丟失，從而最終導(dǎo)致骨的融合失敗。3.3 影響椎弓根內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)療效的相關(guān)因素:本組將患者年齡、外傷史、病變節(jié)段、病程、腰椎不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突趨向、關(guān)節(jié)突對(duì)稱性等因素納入研究中顯示，病程、腰椎不穩(wěn)及關(guān)節(jié)突對(duì)稱性為影響椎弓根內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)療效的相關(guān)因素，P＜0.05。本組研究中顯示，病程大于2年患者的后外側(cè)植骨融合術(shù)療效顯著低于小于2年的患者，其原因在于隨著時(shí)間的增加，患者峽部裂處的黃韌帶肥厚程度、增生的瘢痕及骨贅均顯著增加，從而極大的增加了手術(shù)難度。此外，本組研究顯示伴隨有腰椎不穩(wěn)的患者手術(shù)療效顯著降低，其原因可能與術(shù)后滑移程度影響有關(guān)。此外，本組研究顯示關(guān)節(jié)突不對(duì)稱時(shí)椎弓根內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)療效較差，當(dāng)小關(guān)節(jié)突角度不對(duì)稱時(shí)，關(guān)節(jié)面偏向冠狀位一側(cè)峽部受到的應(yīng)力較大，其較對(duì)側(cè)更易斷裂，斷裂后對(duì)側(cè)所受應(yīng)力增大，繼而斷裂。從而極大的降低患者手術(shù)有效率。

［1］ 姜?dú)g暢，王吉興.退變性腰椎滑脫治療的現(xiàn)狀與爭(zhēng)議［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2010，15:1285－1287.

［2］ Hresko MT，Hirschfeld R，Buerk AA，et al.The effect of reduction and instrumentation of spondylolisthesis on spinepelvic sagittal alignment［J］.Pediatr Orthop，2009，29(2):157－162.

［3］ Miyakoshi N，Abe E，Shimade Y，et al.Outcome of one－level posterior lumbar interbody fusion for spondylolisthesis and postoperative intervertebral disc degeneration adjacent to the fusion［J］.Spine，25(14):1837－1842.

［4］ Kalichman L，Kim DH，Li L，et al.Spondylolysis and spondylolisthesis:prevalence and association with low back pain in the adult community－based population［J］.Spine，2009，34(2):199－205.

［5］ 張新宇，彭寶淦，匡正達(dá)，等.腰椎峽部裂手術(shù)方法的選擇［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(2):174－175.

［6］ Goyal N，David WW，Hyatt A，et al.Radiographic and clinical outcomes after instrumented reduction and transforaminal lumbar interbody fusion of mild and high－grade isthmic spondylolisthesis［J］.Spinal Disord Tech，2009，22(5):321－327.

［7］ 鄒德威，歐陽(yáng)甲，阮狄克，等.關(guān)于腰椎滑脫治療中一些問(wèn)題的探討［J］.中華脊柱脊髓雜志，2006，16(1):72.

［8］ Floman Y，Michael AM，Ashkenazi E，et al.Instrumented slip reduction and fusion for painful unstable isthmic spondylolis－ thesisi in adults［J］.Spinal Disord Tech，2008，21(7):477－483.