朱麗平 毛貝 孔秀云 彭靜婷 顏榕 張曉君

·神經(jīng)眼科專(zhuān)題·

不同臨床類(lèi)型特發(fā)性視神經(jīng)炎的視野損害特點(diǎn)研究

朱麗平 毛貝 孔秀云 彭靜婷 顏榕 張曉君

目的 明確特發(fā)性視神經(jīng)炎（ION）的視野損害特點(diǎn)及其與是否復(fù)發(fā)的關(guān)系。方法 收集2010年8月～2013年7月同仁醫(yī)院神經(jīng)眼科病房住院的ION患者，將患者Humphrey視野檢查結(jié)果結(jié)合預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果共入組ION患者225例，共337眼受累，其中多發(fā)性硬化相關(guān)視神經(jīng)炎（MS-ON）72例（32％）、視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)視神經(jīng)炎（NMO-ON）50例（22.2％）、孤立性視神經(jīng)炎（SION）37例（16.4％）、復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎（RION）66例（29.3％）；視野改變：弧形暗點(diǎn)10眼（3％）、水平型視野缺損25眼（7.4％）、中心暗點(diǎn)33眼（9.8％）、旁中心暗點(diǎn)8眼（2.4％）、階梯視野缺損3眼（0.9％）、生理盲點(diǎn)擴(kuò)大3眼（0.9％）、象限盲25眼（7.4％）、周?chē)匀睋p42眼（12.5％）、彌漫性缺損173眼（51.3％）、正常視野15眼（4.5％）；MS-ON與NMOON、RION相比視野改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值為0.003、0.002），而MS-ON與SION、NMO-ON與RION、RION與SION的視野改變相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.227、0.112、0.575）。結(jié)論ION的視野改變多種多樣，本組ION的視野改變以彌漫性視野缺損最為常見(jiàn)。不同臨床亞型的ION具有一定的局灶性視野缺損特點(diǎn)，在ION急性期明確視野缺損類(lèi)型對(duì)于ION不同臨床亞型的鑒別診斷具有一定的意義。（中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2013，13：222-225）

視神經(jīng)炎； 視野； 診斷

視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）是一組由于視神經(jīng)發(fā)生各種炎性病變導(dǎo)致急性視功能損害的一種眼科常見(jiàn)病。其病因和發(fā)病機(jī)制多種多樣。除部分病原體感染直接導(dǎo)致的ON可以通過(guò)相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷外，其他ON的病因目前并不明確，統(tǒng)稱(chēng)為特發(fā)性視神經(jīng)炎（idiopathic optic neuritis，ION）。ION與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病如多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）、視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）等密切相關(guān)，前者可以是后者的首發(fā)表現(xiàn)或疾病的一部分。歐美國(guó)家報(bào)道最常見(jiàn)的ION是與MS密切相關(guān)的特發(fā)性脫髓鞘性O(shè)N，也稱(chēng)MS相關(guān)ON（MS-ON）［1］，而國(guó)內(nèi)報(bào)道的“特發(fā)性脫髓鞘性O(shè)N”與歐美國(guó)家的MS-ON具有不同的臨床特點(diǎn)［2］，后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)的ION以視力損害重而視力轉(zhuǎn)歸差者多見(jiàn)，更易轉(zhuǎn)化為NMO而非MS，因此與NMO的關(guān)系更為密切。由于MS與NMO的病理改變和發(fā)病機(jī)制不同，因此二者急性期和緩解期治療也不同。β-干擾素可以減少M(fèi)S-ON向MS的轉(zhuǎn)化，從而明顯降低患者的殘疾率，而該治療應(yīng)用于NMO以及相關(guān)ON的治療尚缺乏依據(jù)，目前認(rèn)為后者的緩解期治療則以免疫抑制劑為主。因此，鑒別ION究竟屬于與MS密切相關(guān)的MS-ON還是與NMO相關(guān)的NMO-ON，無(wú)論對(duì)于其急性期治療以最大程度促進(jìn)視力恢復(fù)，還是緩解期治療以預(yù)防從ON發(fā)展為MS或NMO，都有非常重要的意義。目前存在的問(wèn)題是，盡管水通道蛋白4抗體對(duì)于鑒別MS和NMO有較好的敏感度和特異度［3］，但是該抗體在各類(lèi)ON中的陽(yáng)性率很低，僅為9％～25％［4］，即使在與NMO相關(guān)密切的重癥ON中也僅為32％左右，因此在鑒別MS-ON與NMO-ON中的作用有限。

除視力下降外，視野損害是ON所致視功能損害的另一個(gè)重要臨床表現(xiàn)。美國(guó)視神經(jīng)治療試驗(yàn)（optic neuritis treatment trial，ONTT）描述了400余例MS-ON的視野損害表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)除彌漫性視野損害外，可以出現(xiàn)包括中心暗點(diǎn)在內(nèi)的多種局限性視野損害。本研究通過(guò)回顧總結(jié)本院近年來(lái)收治的ION患者的視野損害資料，比較不同臨床亞型的ION的視野損害類(lèi)型，希望初步了解國(guó)內(nèi)ION患者的視野改變特點(diǎn)以及不同臨床亞型之間的區(qū)別，為國(guó)內(nèi)ION的診斷、MS-ON與NMO-ON以及其他臨床亞型ION的鑒別提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2010年8月～2012年7月在同仁醫(yī)院神經(jīng)眼科病房住院的ION患者。ION入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合ON診斷條件［5］；②排除明確的感染性O(shè)N和繼發(fā)于系統(tǒng)性結(jié)締組織病的ON；③本次ON發(fā)作病程在6個(gè)月之內(nèi)。ION臨床型分組標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)S-ON：?jiǎn)未尾〕?，單眼受累，病?2周內(nèi)最佳矯正視力（bestcorrected visual acuity，BCVA）恢復(fù)至0.5以上，Humphery靜態(tài)視野計(jì)MD值恢復(fù)50％以上。②NMOON：?jiǎn)未尾〕?，雙眼同時(shí)或者間隔4周以內(nèi)相繼受累；病程12周內(nèi)至少有1眼BCVA在0.1以下。③單次

發(fā)作的孤立性視神經(jīng)炎（solitary isolated inflammatory optic neuritis，SION）：?jiǎn)未尾〕?，單眼受累，BCVA與視野恢復(fù)情況不符合上述MS-ON條件。④復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎（recurrent inflammatory optic neuritis，RION）：2次以上發(fā)作、每次發(fā)作以單眼受累為主的視神經(jīng)炎。

1.2 Humphry視野檢查和視野缺損分類(lèi) 使用Zeiss Humphrey系統(tǒng)公司的Ⅱ-i系列Humphrey視野分析儀進(jìn)行視野檢查，所有受試者均在安靜環(huán)境中由專(zhuān)人完成視野檢查。盡量避免定位丟失、假陽(yáng)性及假陰性誤差。參考ONTT研究，除彌漫性視野缺損外，將常見(jiàn)的局灶性視野描述如下。①中心暗點(diǎn)：是指位于中央注視點(diǎn)及其附近的相對(duì)性或絕對(duì)性暗點(diǎn)；②旁中心暗點(diǎn)是指位于中心視野5～25度Bjerrum區(qū)內(nèi)的視野缺損；③水平型視野缺損：水平分界線上或下半視野缺損；④弧形暗點(diǎn)是繞過(guò)固視點(diǎn)上或下與生理盲點(diǎn)相連，并向周邊呈弧形擴(kuò)展；⑤象限性視野缺損：是以象限的水平或垂直半徑為界的視野缺損；⑥生理盲點(diǎn)擴(kuò)大：生理盲點(diǎn)縱徑9.5度，橫徑7.5度，超過(guò)此范圍就是生理盲點(diǎn)擴(kuò)大；⑦單眼偏盲性視野缺損；⑧階梯型視野缺損；⑨周?chē)鸵曇叭睋p等。見(jiàn)圖1。

圖1. 各種視野圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料，采用SPSS17.0軟件，兩組間的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究期間共收集符合ON診斷病例516例，排除感染性O(shè)N 27例，合并明確自身免疫病或自身抗體異常者62例；因視功能損害過(guò)重不能進(jìn)行Humphery檢查者202例。共入組ION患者225例，337只受累眼。其中MS-ON 72例（32％）、NMO-ON 50例（22.2％）、SION 37例（16.4％）、RION 66例（29.3％）；視野改變見(jiàn)表1：彌漫性缺損173眼（51.3％）。局灶性視野缺損中，周?chē)匀睋p42眼（12.5％），中心暗點(diǎn)33眼（9.8％），水平型視野缺損25眼（7.4％），象限盲25眼（7.4％），弧形暗點(diǎn)10眼（3％），旁中心暗點(diǎn)8眼（2.4％），階梯視野缺損3眼（0.9％），生理盲點(diǎn)擴(kuò)大3眼（0.9％）。15眼（4.5％）的Humphery視野檢查結(jié)果正常。

進(jìn)一步分析ION各臨床亞型的視野缺損組成發(fā)現(xiàn)，MS-ON組以中心暗點(diǎn)和旁中心暗點(diǎn)最為常見(jiàn)，NMO-ON組則以水平型視野缺損和周?chē)鸵曇叭睋p最為常見(jiàn)，SION組相對(duì)多見(jiàn)的視野缺損為周?chē)?、象限型和中心暗點(diǎn)，RION組則以周?chē)?、象限型以及水平型視野缺損相對(duì)多見(jiàn)。將以上ION各亞型的視野缺損類(lèi)型組成進(jìn)行兩兩組間比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，除MS-ON組與NMO-ON組之間、以及MS-ON組與RION之間的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P值分別為0.003、0.002），MS-ON與SION間，NMO-ON與RION間，SION與RION間差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.227、0.128、0.112、0.575）。詳見(jiàn)表1。

表1 各種ON的視野比較

3 討論

關(guān)于ON的視野改變特點(diǎn)多年前即有較多相關(guān)研究報(bào)道，早期的研究［6-11］認(rèn)為中心暗點(diǎn)是ON的主要視野改變，Marshall還指出伴或不伴周?chē)睋p的中心或旁中心暗點(diǎn)占其總數(shù)的90.8％［8］；Perkins等［12］以及Rizzo等［13］的研究則發(fā)現(xiàn)，盡管中心暗點(diǎn)是ON患者較為常見(jiàn)的視野缺損，但其他各類(lèi)局灶性視野缺損也不少見(jiàn)；Trobe和Glaser［14］則發(fā)現(xiàn)其入選的81例ON患者中無(wú)一例為偏盲型視野缺損，因此認(rèn)為偏盲型視野缺損是鑒別ON和壓迫性視神經(jīng)病的最可靠指標(biāo)。但是，ONTT對(duì)448例ON患者的視野做了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)彌漫性視野缺損占48.2％，在各種局灶性視野缺損中，中心暗點(diǎn)僅占3.8％，同時(shí)存在包括偏盲在內(nèi)的其他各類(lèi)視野缺損［15］。由此可見(jiàn)，盡管目前國(guó)外報(bào)道的ON的視野改變多種多樣，各研究之間并不完全一致，但是值得注意的是，彌漫性視野缺損是ON最常見(jiàn)的視野改變，而局灶性視野缺損中，各種類(lèi)型的視野缺損都存在，而非早期認(rèn)為的中心暗點(diǎn)是其主要改變。

國(guó)內(nèi)對(duì)于ON的視野改變研究較少。而且，近年來(lái)對(duì)于ON的病因類(lèi)型的研究發(fā)現(xiàn)，盡管ION也是國(guó)內(nèi)ON患者中最常見(jiàn)的病因類(lèi)型，但與歐美國(guó)家的ION有明顯不同的臨床特征。因此，了解國(guó)內(nèi)ION的視野改變對(duì)于正確診斷以及進(jìn)一步鑒別不同臨床亞型，從而制訂個(gè)體化針對(duì)性的治療方案非常重要。我們的研究借鑒了ONTT的視野分類(lèi)方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)彌漫性視野缺損是ON最為常見(jiàn)的視野改變，占所有受累眼的50％以上，結(jié)果與ONTT研究結(jié)果一致。與ONTT報(bào)道不同的是，本組患者的局灶性視野損害以周?chē)鸵曇叭睋p最為常見(jiàn)，水平型和中心暗點(diǎn)次之，其進(jìn)一步的臨床意義有待探討。

本研究的重點(diǎn)在于探索不同臨床類(lèi)型ION的視野改變特點(diǎn)，以期對(duì)其鑒別診斷有所幫助。如上述結(jié)果所示，中心暗點(diǎn)和旁中心暗點(diǎn)是MS-ON最為常見(jiàn)的局灶性視野缺損，而NMO-ON組則以水平型視野缺損和周?chē)鸵曇叭睋p最為常見(jiàn)，二者之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也顯示該差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果提示，在ON發(fā)作的急性期，通過(guò)視野檢查，也為鑒別MS-ON和NMOON提供一定幫助，從而早期采用相應(yīng)的治療措施。上述結(jié)果還顯示，MS-ON組與RION組之間的視野缺損類(lèi)型組成差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而RION與NMO-ON之間的差異不顯著，均以水平型、周?chē)突蛳笙扌鸵曇皳p害相對(duì)常見(jiàn)。RION是指臨床反復(fù)發(fā)作的ON，Wingerchuk等［16］在2007年提出的視神經(jīng)脊髓炎疾病譜中，將RION歸類(lèi)為“視神經(jīng)脊髓炎限制型”，認(rèn)為這類(lèi)疾病具有類(lèi)似的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制，只是處于疾病不同的臨床階段。本研究結(jié)果從視野改變的角度支持該學(xué)說(shuō)。盡管目前MS和NMO的病因和發(fā)病機(jī)制仍不明確，但是已經(jīng)有比較充足的研究證據(jù)表明，MS以中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘為主，而NMO的發(fā)病機(jī)制中則在中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘的同時(shí)，較多地累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞［17］。我們推測(cè)，本組ION患者中的NMO-ON和RION患者視神經(jīng)滋養(yǎng)血管的內(nèi)皮細(xì)胞較多受累，因此產(chǎn)生較多水平性視野缺損。另外，推測(cè)RION患者出現(xiàn)較多象限型以及周?chē)鸵曇叭睋p與反復(fù)發(fā)作ON對(duì)視神經(jīng)造成多次損害有一定相關(guān)性。以上推測(cè)尚待今后的研究進(jìn)一步證實(shí)。

本研究具有一定局限性：其一，ION的4種臨床分型尚待今后進(jìn)一步確認(rèn)，目前的分類(lèi)只是參考國(guó)外近年來(lái)的分類(lèi)、根據(jù)入組時(shí)患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行的分型，隨著病程的演變，SION可能演變?yōu)镽ION；其二，本研究的患者中部分是在ON發(fā)病3個(gè)月后才收集到第1次視野檢查結(jié)果，因此不排除患者的視功能恢復(fù)對(duì)于視野類(lèi)型的影響。本組中15眼的Humphery視野檢查結(jié)果正?？赡芤才c此有關(guān)。有待今后的大樣本研究以及本組患者的進(jìn)一步臨床隨訪來(lái)彌補(bǔ)以上不足。

綜上所述，本組ION的視野改變以彌漫性視野損害最為常見(jiàn)，不同臨床亞型的ION具有一定的局灶性視野缺損特點(diǎn)，MS-ON以中心暗點(diǎn)及旁中心暗點(diǎn)相對(duì)多見(jiàn)，而NMO-ON以及RION這類(lèi)“視神經(jīng)脊髓炎疾病譜”類(lèi)疾病則以水平型、周?chē)鸵约跋笙扌鸵曇叭睋p相對(duì)多見(jiàn)。在ION急性期進(jìn)行Humphery視野檢查明確視野缺損類(lèi)型對(duì)于ION診斷以及不同臨床亞型的鑒別診斷，并在此基礎(chǔ)上選擇合適的治療方案具有一定的幫助意義。

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Characteristics of visual field damage in different clinical types of idiopathic optic neuritis

ZHU Li-ping，MAO Bei，KONGXiu-yun，PENG Jing-ting，YANRong，ZHANGXiao-jun.Departmentof Neurology，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China

ZHANG Xiao-jun，Email：zxjune＠gmail.com

Objective To describe the characteristics of the lesion of vision field and to evaluate the relationship between the lesion of vision field types and recurrence in idiopathic optic neuritis（ION）patients.Methods ION inpatients in Tongren Hospital，Departmentof Neuro-Ophthalmologywere enrolled during Aug2010 to July 2013.Humphrey perimetry vision fields were collected for each patient and evaluated combining with prognosis.Results Two hundred and twenty-five patients（337 eyes）with ION were included in the study.Seventy-two cases（32％）were diagnosed as multiple sclerosis related optic neuritis（MS-ON），50 cases（22.2％）were neuromyelitisoptica related optic neuritis（NMO-ON），37 cases（16.4％）were solitary isolated inflammatory optic neuritis（SION）and 66 cases（29.3％）were recurrent inflammatory optic neuritis（RION）.Visual field changes showed that arcuate scotoma was seen in 10 eyes（3％），altitudinal visual field defects in 25 eyes（7.4％），central scotoma in 33 eyes（9.8％），paracentrol scotoma in 8 eyes（2.4％），step visual field defect in 3 eyes（0.9％），enlarged blind spot in 3 eyes（0.9％），quadrant blind in 25 eyes（7.4％），peripheral field defects in 42 eyes（12.5％），diffuse defects in 173 eyes（51.3％）and the normal field of vision in 15 eyes（4.5％）.There was significant difference between MS-ON and NMO-ON，RION（P=0.003，0.002），but not between MS-ON and SION，NMO-ON and RION，RION and SION（P=0.227，0.112，0.575）on visual field changes.Conclusions Vision changeswere varied in ION patients.Diffuse defects were themost common type in ION patients.Therewere some focal characteristics of visual field defects in different clinical subtypes of ION.It was important to distinguish different clinical subtypes of ION in the acute phase of ION by explicating the type of visual field defect.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：222-225）

Optic neuritis；Vision field；Diagnosis

2013-05-28）

（本文編輯 諸靜英）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京 100730

張曉君（Email：zxjune＠gmail.com）

試題1.答案：B。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變是糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)之一，臨床癥狀主要是視力下降、飛蚊癥、中心或旁中心暗點(diǎn)及視物變形。眼部表現(xiàn)為后極部視網(wǎng)膜的局部淺脫離或視網(wǎng)膜下黃白色滲出灶，熒光素眼底血管造影顯示色素上皮滲漏，相干光斷層掃描顯示視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜下高反射物質(zhì)，一般無(wú)前房與玻璃體炎癥加重。

試題2.答案：C。Leber遺傳性視神經(jīng)病變急性期的熒光素眼底血管造影表現(xiàn)為視盤(pán)表面及周?chē)?xì)血管擴(kuò)張，但無(wú)熒光滲漏，這也是與視盤(pán)炎等疾病的重要鑒別點(diǎn)之一。