王正敏

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梅尼埃病手術(shù)
——顱中窩入路前庭神經(jīng)切斷術(shù)（上）［耳顯微外科2007版（三十五）］

王正敏

顱中窩入路前庭神經(jīng)切斷術(shù)又名Scarpa神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。此手術(shù)是可保存聽力的眩暈根治手術(shù)，適用于病耳平均聽閾（0.5、1.0、2.0kHz）在60Hz以下，聽閾固定或進(jìn)行性下降，但非波動(dòng)性。另一耳原則上必須是正常的。雙耳梅尼埃病不宜施行本手術(shù)，以免發(fā)生術(shù)后前庭中樞代償不能或代償不全。若手術(shù)適應(yīng)證掌握恰當(dāng)，此手術(shù)治療梅尼埃病眩暈效果確切，有“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)之稱。

1 內(nèi)聽道手術(shù)解剖

熟悉內(nèi)聽道的解剖，是掌握前庭神經(jīng)切除術(shù)的關(guān)鍵。

1.1 內(nèi)聽道的骨性構(gòu)造 內(nèi)聽道是迷路溝通顱后窩的通道，居于骨質(zhì)十分致密的巖骨內(nèi)。內(nèi)聽道諸壁的厚度視顳骨的氣化程度和巖骨的體積而異。其內(nèi)有聽面神經(jīng)束（acoustifacialbundle）通過(guò)。內(nèi)聽道縱軸斜向前外，與巖錐長(zhǎng)軸成45°角。在兩側(cè)耳道口之間劃一條連接線，這條連線與內(nèi)聽道縱軸幾乎平行，只差8°（Girard，1939）。從X線攝片進(jìn)行測(cè)量，內(nèi)聽道與矢狀面的交角不很恒定。交角為80～90°占58％，90～100°為37％，＞100°為1％，＜80°為5％。內(nèi)聽道的形狀基本上為外端稍狹小的圓柱狀（Cornelis，1973）。有關(guān)內(nèi)聽道的形狀、直徑和諸壁長(zhǎng)度的測(cè)量，各家報(bào)道不盡相同，有的差距還很大。1972年，Papangelou在121對(duì)顳骨上所測(cè)得的內(nèi)聽道徑距如下。

1）內(nèi)聽道垂直徑2～7mm，平均4.6mm；67例兩側(cè)垂直徑相等，54例有1～3mm之差。

2）內(nèi)聽道水平徑3～7mm，平均4.5mm；70例兩側(cè)水平徑相等，5l例有1～2mm之差。

3）內(nèi)聽道前壁長(zhǎng)度（內(nèi)聽道基部至內(nèi)聽門）為9～19mm，平均14.9mm。僅31例兩側(cè)相等，有90例差距可達(dá)1～5mm。

4）內(nèi)聽道后壁長(zhǎng)6～14mm，平均9.2mm，有73例兩側(cè)相差1～5mm。

5）內(nèi)聽道頂壁長(zhǎng)度（從內(nèi)聽門最高點(diǎn)至內(nèi)聽道基部）為8～17mm，平均11.5mm；82例兩側(cè)有1～5mm差距。

6）內(nèi)聽道底壁長(zhǎng)度（從內(nèi)聽門最低點(diǎn)至內(nèi)聽道基部）為8～16mm，平均11.8mm；有79例左右不等，差距為1～6mm。即使在同一個(gè)體，內(nèi)聽道的水平徑和垂直徑在其全長(zhǎng)中也有1～2mm之差，僅35％內(nèi)聽道的垂直徑在內(nèi)聽道全長(zhǎng)中不變。13.5％內(nèi)聽道的垂直斷面呈卵圓形狀，9.5％內(nèi)聽道的內(nèi)端較狹，0.4％中段狹小，41％則為外端狹窄。內(nèi)聽道形狀兩側(cè)完全相等的占40％，出現(xiàn)各種差別的達(dá)60％，內(nèi)聽道的水平截面為長(zhǎng)方形。92.2％的外端略狹，僅0.8％，其中段略小。

其他學(xué)者對(duì)內(nèi)聽道所測(cè)結(jié)果見表1～4。

表1 內(nèi)聽道的形狀（％）

表2 內(nèi)聽道的前壁長(zhǎng)度（mm）

表3 內(nèi)聽道的后壁長(zhǎng)度（mm）

表4 內(nèi)聽道的垂直徑（mm）

Cordova（1972）認(rèn)為內(nèi)聽道垂直切口（橫截面）多為卵圓形，水平截面為長(zhǎng)方形，整個(gè)形狀接近圓柱體。至于諸壁的長(zhǎng)度變異很大，可能與人種有關(guān)。

內(nèi)聽門是巖骨通向顱后窩的開口，位置在巖骨的內(nèi)中1/3交接處。內(nèi)聽門后外側(cè)的邊緣呈唇樣突起，呈棱狀，中點(diǎn)微凹。內(nèi)聽門的內(nèi)界近似檐槽，內(nèi)上向巖尖延展。離內(nèi)聽道上后方數(shù)毫米，緊靠巖骨上嵴處有一狹小的內(nèi)陷區(qū)為弓下隱窩，內(nèi)藏巖乳管的前端，這是腦膜外間隙與乳突腔之間的一條通道。此管道起自上半規(guī)管前下區(qū)，終于外半規(guī)管上方的鼓竇開口附近，其內(nèi)可能包含血管。采用顱中窩入路或迷路入路進(jìn)行手術(shù)，在到達(dá)上半規(guī)管平面時(shí)，可能會(huì)遇到這條血管。內(nèi)聽門后下1.0 cm左右有一小凹形窩，為內(nèi)淋巴囊的位置所在。不過(guò)這個(gè)距離變異很大，視顳骨氣化狀況而異。此窩上面有一前下斜行的裂，為前庭導(dǎo)水管的開口（圖1）。前庭導(dǎo)水管繞后半規(guī)管以弧形走向通入前庭的內(nèi)壁。內(nèi)聽門下5 mm，緊鄰巖骨下棱（仍處顱后窩內(nèi)）為耳蝸導(dǎo)水管的開口。此管甚細(xì)，介于耳蝸外淋巴腔和半規(guī)管之間。一般在后半規(guī)管壺腹之下，低于內(nèi)聽道水平，方向與內(nèi)聽道大抵平行，斜向前外，經(jīng)一小孔通入鼓階內(nèi)。其階內(nèi)開口近蝸窗下外方的隆起骨嵴之前。

圖1. 巖骨側(cè)面示意圖

內(nèi)聽道上、下壁光滑平整，后壁則為凹面，離基部1 mm有一小孔名為Morgagni單孔，有后半規(guī)管壺腹神經(jīng)通過(guò)。上壁光潔，向內(nèi)聽孔繼續(xù)延伸靠近基部時(shí)，上壁有一小槽，為面神經(jīng)壓跡。跡緣實(shí)際上是基部鐮狀鉤前壁的延展部分。內(nèi)聽道面神經(jīng)壓跡長(zhǎng)度的個(gè)體差異很明顯，但均很短，其長(zhǎng)不會(huì)超過(guò)內(nèi)聽道前壁的中點(diǎn)。

內(nèi)聽道基部相當(dāng)于迷路前庭的內(nèi)壁（圖2）。表面不平坦，中有鐮狀橫嵴（鐮狀嵴）。橫嵴向內(nèi)聽道前壁延伸，形成面神經(jīng)壓跡的槽緣。向后終于內(nèi)聽道后壁。鐮狀嵴將基部分成上下兩半。上半部被一垂直骨嵴（Bill隔）分成兩個(gè)小凹陷區(qū)。前區(qū)為面神經(jīng)管入口（裂），稱內(nèi)聽孔；后區(qū)為上前庭區(qū)，有上前庭神經(jīng)通過(guò)。下半部由面積稍大的前區(qū)和面積較小的后區(qū)構(gòu)成。前區(qū)內(nèi)有螺旋形孔道（螺旋帶），通過(guò)耳蝸神經(jīng)；后區(qū)有下前庭神經(jīng)經(jīng)過(guò)的孔。面神經(jīng)壓跡向外卷成導(dǎo)管，穿經(jīng)顳骨為面神經(jīng)骨管。下前庭神經(jīng)下后區(qū)的骨管很短。在下前庭神經(jīng)抵橢圓囊之前，該骨管分成許多微管。從前庭方向來(lái)看，頗似一層網(wǎng)眼，稱篩斑。神經(jīng)分細(xì)支穿微管而過(guò)。上前庭神經(jīng)穿過(guò)上后區(qū)分布至上、外半規(guī)管的壺腹。在神經(jīng)進(jìn)入壺腹嵴前，骨管相應(yīng)地也分成兩組微管，以使神經(jīng)各穿其徽管而過(guò)。篩斑實(shí)際上是內(nèi)聽道基部與前庭之間的一層菲薄骨板。前庭在此形成球狀隱窩，為球囊所居。球囊的另一面對(duì)前庭窗。篩斑與鐙骨底板內(nèi)面的距離僅3 mm。基部耳蝸區(qū)在下前庭區(qū)前方，位置略低。耳蝸神經(jīng)分成細(xì)股通過(guò)螺旋區(qū)上的孔道至螺旋帶。螺旋帶是僅約1 mm寬條狀松質(zhì)海綿骨所構(gòu)成。條狀海綿骨以繞一圈半的螺旋形深入基部。海綿骨上布有許多小管，每一小管為一細(xì)小管道的開口，向外旋至螺旋帶接觸緣，成為蝸軸螺旋管。

圖2. 內(nèi)聽道底示意圖

（未完待續(xù)）

2013-06-03）

（本文編輯 楊美琴）

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏（Email：fjswzm＠gmail.com）