蘇亮 姜立波 唐識明

·臨床交流·

鼻腔不填塞的鼻中隔矯正術(shù)

蘇亮 姜立波 唐識明

中國人群中鼻中隔很少有完全居中和平直于中線者［1］。當鼻中隔偏曲引起患者鼻塞、出血及放射性頭痛等癥狀，手術(shù)是最有效的解決方法。術(shù)后填塞止血和固定鼻中隔是鼻中隔矯正術(shù)的傳統(tǒng)做法，但如出現(xiàn)頭痛，需要用口呼吸，患者的睡眠、飲食、血壓均受到嚴重干擾。為了減輕有的患者不堪忍受術(shù)后48 h的痛苦，2002年以來，歷經(jīng)多次改良，我們認為患者的生活質(zhì)量改善有限。自2005年開始，采用鼻中隔及下鼻甲電凝徹底止血，將雙側(cè)鼻中隔黏膜X或W型對穿縫合，術(shù)后不行鼻腔填塞，患者的生活質(zhì)量未受到明顯影響，與我們在2005年前23例采用凡士林紗條填塞鼻腔的方法進行比較，手術(shù)效果更為滿意，尤其是在減輕術(shù)后疼痛方面。

1 資料與方法

1.1 資料 鼻中隔偏曲患者38例，其中男性25例、女性13例；年齡16～72歲，平均38.6歲；病程6個月～31年，平均5.2年。鼻塞28例，其中合并耳悶塞感5例、反復鼻出血15例、頭痛6例。軟骨部偏曲9例、骨部偏曲14例、混合性偏曲15例。以上病例經(jīng)CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查，38例均為單純鼻中隔偏曲，19例伴下鼻甲肥大。

1.2 方法 手術(shù)采用弧形切口，于鼻中隔左側(cè)皮膚與黏膜交界處上起自鼻腔頂部黏膜側(cè)始，弧形切開鼻中隔黏膜，再向鼻腔底部轉(zhuǎn)彎。在鼻內(nèi)鏡引導下，充分分離鼻中隔左側(cè)黏-軟骨膜直至稍超出偏曲部位。保留鼻小柱處最前端軟骨約3 mm，縱行切開鼻中隔軟骨，充分分離右側(cè)鼻中隔黏-軟骨膜直至剛超出偏曲部位。用咬骨鉗去除鼻中隔軟骨或骨部，直至矯正滿意。徹底電凝止血。雙側(cè)鼻腔頂部填入止血小紗條，以撐大鼻腔空間，用帶線小圓針從鼻中隔左側(cè)黏膜進針，穿至右側(cè)，再穿回左側(cè)，由后向前X或W型縫合、打結(jié)，松緊度以使雙層黏膜貼合為止，根據(jù)手術(shù)范圍，可縫合6～8針（包括切口1～2針），使雙層黏膜完全貼合在一起。檢查未見明顯出血，取出鼻腔頂部紗條。下鼻甲肥大處理：輕度肥大，將下鼻甲向外側(cè)骨折；其余行下鼻甲部分切除或黏膜下切除術(shù)，同樣必須徹底電凝止血。

不行鼻腔填塞，以1％呋喃西林麻黃堿滴鼻液滴鼻，密切觀察鼻腔出血情況。術(shù)后隔日在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔，及時去除少量滲出物及血痂，第7天拆除縫線。術(shù)后隨訪6個月，鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)1例有鼻中隔穿孔，創(chuàng)面出血及鼻腔粘連發(fā)生。

1.3 疼痛分級標準 根據(jù)王寧華［2］疼痛程度分級：疼痛程度

分級采用語言評價量表。分級標準：0級為無痛；1級（輕度）為雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；2級（中度）為疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受到干擾；3級（重度）為疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動體位。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有計數(shù)資料采用SPSS13.0卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者疼痛分級情況見表1。

表1 2005年前后2組鼻中隔術(shù)后疼痛對照表（n）

鼻內(nèi)鏡檢查：38例中，術(shù)后無一例雙側(cè)同時發(fā)生黏骨膜穿孔；無一例鼻腔內(nèi)出現(xiàn)滲血或血腫形成，只有少量滲出物和輕度鼻腔黏膜水腫。術(shù)后經(jīng)用減充血劑及鼻腔沖洗處理，患者自覺鼻腔通暢，無反射性頭痛，無溢淚及口干等不適癥狀。術(shù)后患者的血壓、飲食及睡眠變化不明顯。隨訪6個月，頭痛和出血癥狀均消失，多數(shù)患者鼻塞消失，部分有鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎等患者鼻塞也得到不同程度緩解，鼻內(nèi)鏡檢查未見鼻腔狹窄和粘連。

3 討論

鼻中隔術(shù)后鼻腔填塞對于防止術(shù)后鼻腔出血，穩(wěn)定鼻中隔結(jié)構(gòu)，避免鼻腔粘連和狹窄的作用是顯而易見的，是傳統(tǒng)鼻中隔矯正術(shù)最常用的方法，至今大多數(shù)基層醫(yī)院還在采用。作為偏遠海島基層醫(yī)院，本科對鼻腔填塞材料進行了多次改進，包括膨脹止血棉、植入硅膠通氣管及術(shù)后48 h使用止痛泵等，疼痛及鼻塞只獲得部分緩解，未能徹底解決。鼻腔填塞潛在的并發(fā)癥依然是我們的困擾。因為填塞后48 h需用口呼吸，患者明顯感覺有口干舌燥、咽痛及異物感等，睡眠和飲食受到極大影響。有研究［3］表明，雙鼻腔完全阻塞后，動脈氧分壓降低，會導致夜間睡眠呼吸紊亂，有心、肺、腦血管疾病的患者風險會增加，尤其是缺乏耐受力的年老體弱者風險更大；為改善通氣，鼻腔內(nèi)植入硅膠管，不僅鼻腔通氣相對有限，還因紗條與硅膠管間填塞不易附貼，有明顯滲血；如果填塞過緊可能導致鼻中隔黏膜局部缺血而穿孔；填塞過松，可能失血過多，甚至填塞物滑脫，堵塞喉部引起窒息。另外由于局部壓迫和引流障礙，還會引起溢淚、鼻竇炎及中耳炎癥狀；為解決傳統(tǒng)凡士林紗條填塞物取出時再出血和疼痛問題，盡管有國外文獻［4-5］報道以Merocel高分子止血膨脹材料作為填塞物，填塞效果良好，止血充分，但材料比較昂貴，加重了患者的經(jīng)濟負擔。

本科在鼻內(nèi)鏡下鼻中隔手術(shù)中將鼻中隔黏骨膜出血點先電凝徹底止血，再進行雙層黏膜縫合，關(guān)閉鼻中隔黏膜之間的間隙，使創(chuàng)面不再出血。由于偏曲的軟骨和骨已切除，黏膜失去支撐而取直，術(shù)后不行鼻腔填塞。對于輕度肥大的下鼻甲，向外側(cè)骨折，不使其形成創(chuàng)面，而不至于出血。對于過度肥大的下鼻甲，考慮術(shù)后創(chuàng)面腫脹影響呼吸而未予微波或等離子消融處理，直接行下鼻甲部分切除或黏膜下骨質(zhì)部分切除，同樣予徹底電凝止血，更省時方便。

本組病例由于術(shù)中徹底止血，未曾發(fā)生術(shù)后出血；術(shù)后及時清理滲出物以及用1％呋喃西林麻黃堿滴鼻液滴鼻，患者術(shù)后通氣感覺良好；縫合適度，無打結(jié)過緊、過密，無一例出現(xiàn)鼻中隔黏膜穿孔。

根據(jù)臨床實踐，歸納以下4點經(jīng)驗：①該術(shù)式目前只應(yīng)用于單純鼻中隔矯正術(shù)，可伴下鼻甲肥大。②術(shù)中必須電凝徹底止血，至少觀察5 min無明顯滲血后，方可縫合鼻中隔黏膜。最好切口加縫2針，便于鼻中隔黏膜更加附貼。③鼻中隔黏膜縫合時，需選用盡可能小的小圓針，打結(jié)時松緊度要適宜，以防局部黏膜缺血而繼發(fā)穿孔；為了使鼻腔空間盡可能寬大，可暫時在鼻腔頂部填入小紗條，固定鼻中隔黏骨膜及擴大縫針的操作空間。由于是單人操作，鼻內(nèi)鏡也可頂壓鼻中隔黏膜，輔助針線穿過。④由于2組下鼻甲肥大手術(shù)病例數(shù)不同，可能對對照效果產(chǎn)生一定影響，今后應(yīng)再積累更多病例予以克服。

［1］田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：72-73.

［2］王寧華.疼痛定量評定的進展［J］.中國臨床康復，2002，6（18）：2738-2739.

［3］張炳輝，史余明，闞軒，等.鼻內(nèi)鏡下不行鼻腔填塞的鼻中隔矯正術(shù)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（5）：499-503.

［4］Kumari L，LiW，Huang JY，et al.Solvothermal synthesis，structure and optical property of nanosized cosb（3）skutterudite［J］.Nanoscale Res Lett，2010，5（10）：1698-1705.

［5］Zoumalan R，Rizk SS.Hematoma rates in drainless deep-plane face-lift surgery with and without the use of fibrin glue［J］.Arch Facia Plast Surg，2008，10（2）：103-104.

2012-08-06）

（本文編輯 楊美琴）

浙江省舟山市婦幼保健院耳鼻喉科 舟山 316000

蘇亮（Email：suyiii＠126.com）