徐秀寅 石芳 陳曉平 黃衛(wèi) 沙炎 吳海濤

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)與頭頸部腫瘤治療方案及預(yù)后評估密切相關(guān)。舌癌、聲門上型喉癌和下咽癌等容易出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隱匿轉(zhuǎn)移率高達(dá)29%～50%［1-2］，這給臨床治療帶來了很大困難。超聲、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、正電子發(fā)射斷層顯像(positron emission tomography，PET)等是診斷頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用方法，但迄今尚未見一種檢查手段能夠在術(shù)前準(zhǔn)確診斷頸淋巴結(jié)的隱匿轉(zhuǎn)移，目前只有通過前哨淋巴結(jié)活檢才能對頸淋巴結(jié)的隱匿轉(zhuǎn)移進(jìn)行確診。前哨淋巴結(jié)是指距離原發(fā)腫瘤周邊最近的引流淋巴結(jié)，是腫瘤通過淋巴路播散時首先到達(dá)的一個或一組淋巴結(jié)。傳統(tǒng)的前哨淋巴結(jié)活檢方法主要有放射性核素定位法［3］和染料注射法［4］，并在頭頸腫瘤前哨淋巴結(jié)活檢中得到廣泛應(yīng)用。盡管放射性核素定位法和染料注射法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但臨床證明兩者結(jié)合應(yīng)用要優(yōu)于單獨(dú)使用［5］。間接淋巴造影是定位前哨淋巴結(jié)的新方法，并在臨床相關(guān)科室已得到應(yīng)用［6］，但在頭頸腫瘤方面未見臨床研究報道。本實(shí)驗(yàn)利用建立新西蘭白兔頸淋巴結(jié)反應(yīng)性增生及VX2舌癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模型，研究同時應(yīng)用碘海醇(歐乃派克)和染料復(fù)合注射定位兔舌前哨淋巴結(jié)的可行性。

1 材料與方法

1.1 材料 健康成年新西蘭白兔14只，雌雄不限，體質(zhì)量2.0～3.0 kg，分為正常對照組(A 組)3只、兔頸淋巴結(jié)炎性腫大模型組(B組)8只和兔VX2舌癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模型組(C組)3只。

1.2 方法

1)A組:健康成年新西蘭白兔3只，未作任何處理，行間接淋巴造影掃描。

2)B組:健康成年新西蘭白兔8只，麻醉后固定，保持頸部伸直。用5mL無菌注射器抽取乳膠(雞蛋黃∶生理鹽水=1∶1)，于右側(cè)頸部相當(dāng)于下頜下肌內(nèi)注射0.5mL，制作兔頸淋巴結(jié)炎性腫大模型［7-8］，對側(cè)不作處理。接種后隔11 d進(jìn)行間接淋巴造影CT掃描。

3)C組:以無菌手術(shù)將種兔后腿肌內(nèi)的腫瘤完整取下，去除周邊的粘連組織，置入玻璃皿中。用生理鹽水沖洗干凈，切開腫瘤，避開腫瘤內(nèi)壞死區(qū)，取腫瘤周邊魚肉樣瘤組織，置入另一玻璃皿中，并放入適量生理鹽水，用小剪刀盡量剪成1mm×1mm×1mm或更小的碎塊，制成腫瘤組織塊懸液。健康成年新西蘭白兔3只，將兔全身麻醉后仰臥固定，牽拉出兔舌體，暴露舌腹，將0.3mL瘤組織懸液注射于每只兔舌腹左側(cè)黏膜下制作頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模型［7-8］。接種后實(shí)驗(yàn)室常規(guī)飼養(yǎng)，2周后進(jìn)行間接淋巴造影CT掃描。

4)間接淋巴造影CT掃描:實(shí)驗(yàn)兔全身麻醉后仰臥固定，頭頸伸直，牽拉出兔舌體，暴露舌腹。在間接淋巴造影之前先行兔頸部CT軸位平掃。CT平掃后，行間接淋巴造影CT。所用造影劑為純碘海醇(A組)，或碘海醇與亞甲藍(lán)(美藍(lán))混合液，或碘海醇與納米炭混合液。碘海醇與美藍(lán)或納米炭混合液的體積比為1∶1。B組6只兔在雙側(cè)舌腹外側(cè)注射碘海醇(安盛藥業(yè)有限公司)與亞甲藍(lán)(江蘇濟(jì)川制藥有限公司)混合液各0.5mL，另外2只兔注射碘海醇與納米炭(重慶萊美藥業(yè)有限公司，粒徑平均為129 nm)混合液各0.5mL。C組3只兔于一側(cè)舌腫瘤周圍黏膜下和另一側(cè)無腫瘤的舌腹腹外側(cè)各注射碘海醇與亞甲藍(lán)混合液0.5mL。所有實(shí)驗(yàn)兔于注射后 1、5、15、20min 時進(jìn)行軸位CT掃描。

掃描相關(guān)參數(shù):CT型號為德國西門子公司的SOMATOM Sensation 10，管電壓120 kv，管電流150 mA;準(zhǔn)值10mm ×0.75mm;床進(jìn)5.6mm/r，每圈用時0.75 s/r;矩陣 512×512，視野 7～12cm;層厚 0.75mm 或2mm，層距0.75mm或2mm;掃描范圍從兔的舌體到胸骨柄前端，包括整個頸部，掃描層數(shù)42～46層，掃描時間10～13 s，采用軸位掃描。

5)染色前哨淋巴結(jié)解剖:B組6只兔和C組3只兔完成淋巴造影CT掃描后即處死，B組另外2只兔完成淋巴造影CT掃描后24 h處死。根據(jù)CT顯影，解剖頸部，尋找藍(lán)染或黑染的前哨淋巴結(jié)。所有實(shí)驗(yàn)兔頸淋巴結(jié)及舌部腫瘤均行常規(guī)組織病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 間接淋巴造影CT掃描定位前哨淋巴結(jié) 在未注射造影劑前先行CT平掃，所有兔頸淋巴結(jié)均不能清晰顯影。A組3只兔行淋巴造影掃描時，在兔一側(cè)舌腹外側(cè)注射碘海醇后，只有同側(cè)淋巴管和頸淋巴結(jié)增強(qiáng)顯影，而對側(cè)淋巴管和頸淋巴結(jié)無增強(qiáng)顯影。所有實(shí)驗(yàn)兔(B組8只和C組2只)，造影劑注射后見雙側(cè)輸入淋巴管及頸部前哨淋巴結(jié)明顯增強(qiáng)顯影。在注射造影劑后1～5min達(dá)到最強(qiáng)增強(qiáng)效果，此后開始消退，15min時增強(qiáng)效果明顯減弱，20min時造影劑顯影基本消退，或完全消退。在所有實(shí)驗(yàn)兔中，每側(cè)頸部僅有一枚淋巴結(jié)增強(qiáng)顯影，增強(qiáng)顯影的淋巴結(jié)位于喉氣管旁(圖1)。碘海醇和亞甲藍(lán)混合液增強(qiáng)效果與碘海醇和納米炭增強(qiáng)效果未見明顯差異。在注射造影劑后整個過程中未見其他頸淋巴結(jié)增強(qiáng)顯影，也未見有明顯血管增強(qiáng)顯影。

2.2 染料染色定位前哨淋巴結(jié) 間接淋巴造影CT掃描顯示增強(qiáng)顯影的淋巴結(jié)位于喉氣管旁，以喉、氣管為解剖標(biāo)志，在CT掃描定位指引下解剖、尋找前哨淋巴結(jié)。B組6只和C組3只，每兔均在喉氣管旁找到一枚藍(lán)染淋巴結(jié)(圖2)，B組另外2只也均在喉氣管旁找到一枚黑染淋巴結(jié)。該藍(lán)染或黑染淋巴結(jié)實(shí)際位置與間接淋巴造影CT定位的位置一致。淋巴結(jié)外側(cè)淋巴門部藍(lán)染或黑染較深，周圍漸淺，內(nèi)側(cè)附于氣管處藍(lán)染甚淺甚至無藍(lán)染。除藍(lán)染或黑染淋巴結(jié)外，每只兔均可見藍(lán)染或黑染的輸入淋巴管。除頸淋巴結(jié)藍(lán)染外，C組有1只兔出現(xiàn)單側(cè)腮腺淋巴結(jié)藍(lán)染(但該藍(lán)染淋巴結(jié)CT未能顯影)。

圖1.淋巴結(jié)炎性腫大模型兔，紅箭頭所示為兔兩側(cè)頸部明顯強(qiáng)化的橢圓形前哨淋巴結(jié)，表面光滑

圖2.解剖所示的藍(lán)染前哨淋巴結(jié)。該藍(lán)染淋巴結(jié)實(shí)際位置與間接淋巴造影CT定位的位置一致

2.3 病理學(xué)觀察 將解剖出的兔頸部淋巴結(jié)石蠟切片后行蘇木素-伊紅染色。檢查結(jié)果顯示:所有結(jié)節(jié)均為淋巴結(jié)。C組3只兔VX2舌腫瘤被病理證實(shí)，同側(cè)前哨淋巴結(jié)內(nèi)見轉(zhuǎn)移灶(圖3～4)，對側(cè)前哨淋巴結(jié)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。

圖3.兔舌癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模型兔，右側(cè)前哨淋巴結(jié)橢圓形，左前哨淋巴結(jié)存在充盈缺損

圖4.左前哨淋巴結(jié)病理檢查見淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移灶(HE染色)

3 討論

目前CT和MRI是診斷頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要方法。CT和MRI主要依據(jù)頸淋巴結(jié)的大小診斷轉(zhuǎn)移，但正常大小的淋巴結(jié)內(nèi)隱匿轉(zhuǎn)移，如無液化壞死等影像表現(xiàn)，CT和MRI都無法明確診斷。前哨淋巴結(jié)活檢能明確頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，但前哨淋巴結(jié)活檢在頭頸腫瘤臨床治療并不是常規(guī)手段。目前，前哨淋巴結(jié)定位的常用方法主要有放射性核素定位法和染料注射法，2種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但兩者結(jié)合使用是目前定位前哨淋巴結(jié)的最佳方法，對頭頸腫瘤前哨淋巴結(jié)的定位準(zhǔn)確率達(dá)95%～100%［9-10］。然而，在未設(shè)置放射性核素科的醫(yī)院因缺乏相關(guān)的專業(yè)設(shè)備，嚴(yán)重限制了放射性核素定位法在臨床診斷上的應(yīng)用。其次，放射性核素法需要注射放射性核素，這可能導(dǎo)致潛在的放射污染風(fēng)險。另外，探測中的背景信號也可能影響結(jié)果，術(shù)中使用探針探測舌癌前哨淋巴結(jié)時，在轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶相鄰較近時無法區(qū)分轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶，而且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)只能為顯示放射性核素濃集的點(diǎn)，影響前哨淋巴結(jié)的精確定位，更無法顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的形態(tài)。因此，有學(xué)者建議首先切除瘤體組織，再用探針探測舌癌前哨淋巴結(jié)以避免背景信號干擾。所以臨床迫切需要可替代放射性核素定位前哨淋巴結(jié)的其他有效定位方法。

淋巴造影結(jié)合CT和MRI檢查是當(dāng)今影像學(xué)發(fā)展的一個重要方向。如果沒有放射性核素定位前哨淋巴結(jié)的相關(guān)設(shè)備，間接淋巴造影CT掃描可作為前哨淋巴結(jié)定位的一種新的備用方法。注射到組織間隙的水溶性造影劑能很快地擴(kuò)散至毛細(xì)淋巴管，并能通過輸入淋巴管引流至前哨淋巴結(jié)，繼而通過輸出淋巴管排出。這時，充盈造影劑的輸入淋巴管、淋巴結(jié)和輸出淋巴管在CT掃描時增強(qiáng)顯影，與輸入淋巴管相連的淋巴結(jié)即為前哨淋巴結(jié)。間接淋巴造影時，雖然可能有部分造影劑進(jìn)入毛細(xì)血管，但對前哨淋巴結(jié)的辨認(rèn)并無影響。本實(shí)驗(yàn)中觀察到兔舌腹黏膜下注射造影劑后，雙側(cè)淋巴管及頸部淋巴結(jié)明顯增強(qiáng)顯影。在所有實(shí)驗(yàn)兔中，每側(cè)頸部僅有一枚淋巴結(jié)增強(qiáng)顯影，增強(qiáng)顯影的淋巴結(jié)位于喉氣管旁，與藍(lán)染或黑染的頸深淋巴結(jié)位置一致，說明間接淋巴造影CT對明確藍(lán)染淋巴結(jié)解剖位置具有指導(dǎo)作用。間接淋巴造影能選擇性定位前哨淋巴結(jié)，除局部暫時腫脹外，亦未引發(fā)其他并發(fā)癥［11］。雖然間接淋巴造影CT掃描在臨床已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌［12-13］、食管癌［14］、喉癌［15］等癥狀的前哨淋巴結(jié)定位，但迄今未見到間接淋巴造影定位頭頸腫瘤前哨淋巴結(jié)的臨床研究報道。我們建立兔頸淋巴結(jié)炎性模型和轉(zhuǎn)移模型，采用間接淋巴結(jié)CT掃描定位前哨淋巴結(jié)，并取得了成功，這為頭頸腫瘤前哨淋巴結(jié)研究提供了一種新思路。

然而，目前間接淋巴結(jié)CT掃描只能術(shù)前定位前哨淋巴結(jié)，術(shù)中還需解剖尋找。如皮下脂肪較厚時，術(shù)中尋找小淋巴結(jié)時，可能較困難，如能結(jié)合染料注射，術(shù)中更易找到藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)現(xiàn)間接造影與染料定位同步進(jìn)行，方便術(shù)中尋找前哨淋巴結(jié)。所以，間接淋巴結(jié)造影CT掃描結(jié)合染料注射優(yōu)于間接淋巴結(jié)造影單獨(dú)應(yīng)用，我們的實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)。藍(lán)染料注射法簡單易行，然而亞甲藍(lán)顯影時間很短，不利于臨床與間接淋巴結(jié)造影CT掃描同步進(jìn)行。納米炭混懸注射液為淋巴示蹤劑［16］，具有吸附性能優(yōu)良、淋巴靶向性極高、組織內(nèi)滯留性和示蹤速度良好、不進(jìn)入血液循環(huán)等特點(diǎn)，無不良反應(yīng)，注射到腫瘤局部組織后，可被巨噬細(xì)胞吞噬。由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20～50 nm，而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120～500 nm，且基膜發(fā)育不完全，故納米炭粒未流經(jīng)血管而迅速進(jìn)入淋巴管，滯留集聚到淋巴結(jié)，數(shù)分鐘內(nèi)即可實(shí)現(xiàn)引流淋巴的活體染色，從而達(dá)到示蹤淋巴的目的［17］。因而，其作為示綜劑定位前哨淋巴結(jié)臨床已被廣泛使用，且顯影時間可達(dá)數(shù)天，這有利于間接淋巴結(jié)造影和活性炭示綜劑同時使用，方便前哨淋巴結(jié)定位操作。我們采用間接淋巴結(jié)造影和納米炭混合液定位前哨淋巴結(jié)，CT掃描后24 h解剖前哨淋巴結(jié)時，黑染的淋巴結(jié)很容易被發(fā)現(xiàn)。所以，與間接淋巴結(jié)造影和亞甲藍(lán)同時使用相比，間接淋巴結(jié)造影和活性炭同時應(yīng)用定位前哨淋巴結(jié)更有利于臨床操作。

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