吳長武

廣西壯族自治區(qū)柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳城 545200

重型顱腦損傷是神經外科常見急危重癥，患者常出現顱內血腫和腦挫裂傷，其致殘率、病死率均比較高，給患者帶來嚴重的生命威脅。臨床一般采用常規(guī)骨瓣開顱減壓術治療，但其病死率、致殘率極高，治療效果不理想［1］。標準外傷大骨瓣減壓術 (standard large trauma craniotomy)是治療重型顱腦損傷的重要術式。我科自2009年6月至2012年6月期間收治重型顱腦損傷患者46例，采用美國標準外傷大骨瓣減壓術治療23例，效果滿意，現將臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對46例患者隨機分為2組，標準組23例，男性14例，女性9例。其中車禍外傷患者11例，高處墜落外傷7例，打擊傷5例。入院時對出現意識障礙者進行格拉斯哥評分 (GCS評分):3～5分9例，6～8分9例，＞8分5例;CT顯示:患者出現硬膜外血腫伴對側腦挫裂傷5例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷7例，顱內血腫伴腦挫裂傷3例，單純腦挫裂傷4例，顱內多發(fā)血腫4例，其中合并額顳腦挫裂傷7例，腦內血腫3例。中線結構移位均＞10mm，環(huán)池、基底池受壓變窄17例，環(huán)池消失6例。單側瞳孔散大12例，雙側瞳孔散大6例，無瞳孔變化5例。常規(guī)組23例，男性17例，女性6例。車禍外傷13例，墜落傷4例，打擊傷6例;格拉斯哥評分(GCS評分):3～5分者8例、6～8分者10例，＞8分5例。CT掃描顯示:雙側彌漫性腦腫脹、出血6例，單側性彌漫腦腫脹、中線結構移位者13例，腦廣泛挫裂傷4例，多發(fā)腦內血腫3例。兩組患者在GCS評分及平均年齡上不存在顯著的差異 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 術前施救 本組病例均經我院急診科醫(yī)務人員緊急搶救或直接手術后，收住ICU重癥監(jiān)護室，平均耗時＜1.3h。住院天數1～137d，平均31d。

1.3 手術方法 ①標準組23例患者均采用標準外傷大骨瓣開顱術的標準開顱:去骨瓣11.0cm×14cm，對骨窗前界進行減壓至額極，下界平顴弓，直至到達乳突前方，咬除蝶骨嵴深部，將蝶骨平臺顯露。硬腦膜開至中顱窩底，硬腦膜呈多邊弧形切開，將額葉其底面前中部充分顯露出來、徹底清除顳葉底部外側裂、顳極的血腫以及壞死腦組織［2］，同時行去骨瓣減壓術，縫合顳肌及頭皮，放置引流管。②常規(guī)組23例采用額頂馬蹄形切口或取顳頂開顱減壓，患者骨窗直徑約為6.5～8.5cm。③術后2組均給予脫水、降顱壓、抗菌素應用、藥物止血、靜脈大量輸液，并予神經營養(yǎng)藥、持續(xù)吸氧、物理降溫以及營養(yǎng)支持及抑酸等治療。

1.4 評估方法 以格拉斯哥預后評分 (GOS)評判預后恢復情況。以出院隨訪、電話詢訪等方式獲得隨訪資料。

2 結果

術后3個月標準大骨瓣組23例病例中，死亡3例(13.04%)，重殘/植物人6例 (26.09%)、中殘/良好14例 (60.87%)。常規(guī)骨瓣組 23例，其中死亡 6例(26.09%)，重殘/植物狀態(tài)10例 (43.48%)，中殘/良好7例 (30.43%)。兩組患者在病死率、良好率及病死率上存在明顯的差異性 (P＜0.05)(標準組去骨瓣減壓術與常規(guī)組去骨瓣減壓術結果詳見表1)。

表1 標準組去骨瓣減壓術與常規(guī)組去骨瓣減壓術結果

3 討論

重型顱腦損傷是導致患者出現致殘和致死的重要病因，影響顱腦損傷患者預后的因素有年齡、合并傷、手術方式、嚴重程度與時機等。顱內壓增高是重型顱腦損傷致死、致殘的主要原因，因此通過手術方法行內外減壓以緩解或降低顱內高壓十分重要［3］。本組患者標準組療效證明，標準外傷大骨瓣開顱術對重型顱腦損傷、嚴重腦挫裂傷、腦水腫患者的療效與常規(guī)去骨瓣開顱術相比具有顯著的效果［4］，病死率、重殘率、中殘率均低于常規(guī)組，兩組差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。標準大骨瓣減壓術對救治重型顱腦損傷優(yōu)勢在于:手術顯露面積廣泛、能迅速止血，可將前顱額葉、中顱窩、顳葉、頂葉充分地顯露出來，能對硬膜下血腫、額顳頂硬膜外、腦內血腫進行測定并清除，對于單側幕顱內血腫的清除率達95%，可利于術中對橋靜脈、巖竇撕裂、橫竇、矢狀竇出血進行止血。并具有減壓充分的功能［5］。但是對于標準大骨瓣減壓術的創(chuàng)傷較大，易引嚴重并發(fā)癥，因此需嚴格掌握手術指征。

［1］付強.標準外傷大骨瓣減壓治療重特度腦外傷29例［J］.吉林醫(yī)學，2010，31(18):102－103.

［2］姜新建，任祖東，李明.標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中的臨床應用［J］.安徽醫(yī)學臺，2009，30(6):53－54.

［3］衛(wèi)建文.標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷30例療效分析［J］.中國藥物與臨床，2011，11(6):105－106.

［4］王紅斌，杜明，朱慶華，等.顱腦外傷后綜合征180例患者的綜合治療［J］.中國現代醫(yī)學雜志，2008，18(13):1891－1893.

［5］戴榮權，呂文革，朱慶寶，等.標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中的臨床應用［J］.安徽醫(yī)學，2009，(6):53－54.