葛紹清 張 萍

（江蘇省淮安市解放軍第82醫(yī)院疼痛康復中心，淮安223001）

針刀結合手法治療肩部撞擊綜合征60例

葛紹清 張 萍

（江蘇省淮安市解放軍第82醫(yī)院疼痛康復中心，淮安223001）

目的 研究針刀結合手法治療肩部撞擊綜合征的療效。方法選取肩部撞擊綜合征患者120例隨機分為兩組，治療組予針刀結合手法治療，對照組予神經(jīng)阻滯結合手法治療，比較兩組患者的療效。結果經(jīng)1療程治療，治療組痊愈35例，顯效16例，有效8例，無效1例，總有效率為98.33%；對照組痊愈10例，顯效17例，有效14例，無效19例，總有效率為68.33%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論針刀加手法對肩部撞擊征的治療比神經(jīng)阻滯加手法治療療效顯著。

肩部撞擊綜合征；針刀松解；手法治療

肩部撞擊綜合征是指各種原因導致的肩峰下通道狹窄，當肩關節(jié)在外展至一定范圍內，由于肩峰下間隙內組織結構與喙肩穹之間反復摩擦、碰撞而產生的一種慢性疼痛綜合征，由于疼痛主要發(fā)生于肩外展60～120°，故也稱此癥為疼痛弧綜合征。主要癥狀是肩痛，其次是肩活動受限、肌肉痙攣和肌肉萎縮。我科2年多來收治此征患者120例，采用針刀結合手法與神經(jīng)阻滯結合手法相對照，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所治120例患者，來源于2011年1月至2013年5月本院門診及住院病人，隨機分為兩組，均為60例。男61例，女59例；年齡20～69歲，平均年齡41.5歲；病程2周～21年，平均4.2年，其中1年以內者45例，1～5年51例，5年以上者24例。其中81例患者既往均曾運用其他方法治療無效。

本組病例均有外傷史或慢性勞損及不同程度的肩周疼痛、夜間痛和活動受限；疼痛弧試驗陽性96例、撞擊試驗陽性91例、三角肌明顯萎縮伴方肩畸形24例；其中單側101例，雙側19例。X線片顯示：11例大結節(jié)密度增高、6例囊性變、5例岡上肌腱鈣化。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組

1.2.1.1 針刀治療［1］常規(guī)選五個壓痛部位進行治療，每周治療1次，3～5次為1療程。①肱骨大結節(jié)上部壓痛：定一點，松解岡上肌腱止點。針刀在骨面上作縱疏橫擺，有鈣化組織者，在硬結上縱切幾刀。②結節(jié)間溝壓痛：定1～2點，松解肱橫韌帶。針刀刺入達骨面上，縱行切開肱橫韌帶2～3刀，再行縱疏橫剝，其剝離的幅度應達結節(jié)間溝兩側的骨面。如有韌性結節(jié)，應作縱切剝離。③肩峰下壓痛：定1點，松解肩峰下滑液囊。針刀刺入達骨面后，調整刀鋒至肩峰下間隙，伸向關節(jié)囊，縱行切開肩峰下滑液囊3～5刀，縱疏橫剝。⑤肩峰前內側壓痛：定1點，松解喙肩韌帶止點。針刀刺入達肩峰內側骨面，調整刀鋒至肩峰前內側骨緣，切開喙肩韌帶附著部3～5刀。⑤喙突壓痛：定1點，松解喙肩韌帶起點。左手定位，從壓住的手指邊緣刺入皮膚，直達喙突骨面。調整刀鋒至喙突外側骨緣，沿骨緣切開喙肩韌帶3～5刀。⑥肩部撞擊征患者常常伴有頸椎病，應在頸椎4～6附近尋找敏感點及頸椎周圍攣縮的肌肉給予針刀治療；同時在頸4～6神經(jīng)節(jié)支配的肌肉群內（如岡上肌、岡下肌、小圓肌等）尋找敏感點和攣縮給予針刀治療。

1.2.1.2 手法治療針刀術后按朱氏推彈和彈壓手法操作［2］。

1.2.2 對照組

1.2.2.1 神經(jīng)阻滯療法主要采用局部痛點阻滯治療，所用藥物為單純0.25%～0.5%利多卡因1～2ml，也可加入維生素B12500ug，每點注射1～2ml，急性期患者可在混合液之中加入地塞米松5mg，每日或隔日1次，5次為1療程。

1.2.2.2 手法治療按朱氏推彈和彈壓手法操作［2］。

1.2.2.3 急性期患者治療對于急性期患者，可以使用頸腕吊帶或三角巾制動1～2周，期間應每天全范圍活動肩關節(jié)數(shù)次，避免出現(xiàn)關節(jié)粘連。癥狀好轉后，肩關節(jié)外展不再引起疼痛時，應逐步進行肩關節(jié)功能鍛煉。

1.3 診斷標準［3］Nikolaus等提出，滿足以下五項標準中的三項，可以診斷肩部撞擊征。①肩峰前外緣壓痛。

②上肢外展時疼痛弧征陽性。③與被動活動相比，肩關節(jié)主動活動時疼痛明顯。④Neer撞擊試驗陽性。⑤肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。

1.4 療效評定痊愈：疼痛弧消失，無乏力感；外展、上舉正常范圍，外旋＞30°，內旋＞60°；生活自理并恢復傷前的生活及工作能力。顯效：疼痛弧消失，活動后有輕度乏力感；上舉＜120°，外展＞90°，外旋10～30°，內旋40～60°；生活自理，能從事輕體力勞動。有效：疼痛弧基本消失，肩部活動后尚有輕度疼痛及乏力感；外旋＜10°，內旋＜40°；患臂上舉能處頭部，進食、洗梳無困難，活動尚受限；能滿足基本生活活動，尚不能從事勞動。無效：疼痛弧無改善，肩關節(jié)攣縮，功能明顯受限；日常生活不能自理，失去勞動能力。

2 結果

2.1 療效比較第1療程結束，治療組治愈率58.33%，總有效率為98.33%；對照組治愈率16.67%，總有效率為68.33%。兩組差異顯著有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 第1療程結束后兩組療效比較（n，%）

2.2 隨訪結果所治120例患者全部獲得半年～1年隨訪，治療組無1例復發(fā)，對照組有12例復發(fā)。

3 討論

肩部活動不僅發(fā)生在肩肱關節(jié)，也發(fā)生在肩峰與肱骨頭之間，即肩峰下間隙，又被稱為“第二肩關節(jié)”。其頂部是由肩峰、喙突及連接二者的喙肩韌帶和肩鎖關節(jié)形成的喙肩穹，其底部為肱骨頭。間隙內含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結構。由于上述解剖結構的存在，當肩關節(jié)過度的外展活動或長期慢性勞損時，使夾在喙肩穹與肱骨頭之間的組織容易遭受磨損，而反復磨損必然加劇炎性反應、組織水腫，使間隙壓力增高，從而加重了關節(jié)內組織的撞擊，最終導致肩部撞擊癥的發(fā)生。

根據(jù)Neer分型［3］，肩部撞擊綜合征可分為3期：Ⅰ期（水腫、出血期），Ⅱ期（纖維化和炎癥期），Ⅲ期（各種骨改變出現(xiàn)如骨刺形成等，患者癥狀持續(xù)加重，疼痛與撞擊頻率增加）。依據(jù)針刀醫(yī)學關于慢性軟組織損傷的理論［2］，本征為肩峰下間隙軟組織慢性勞損損傷后，產生疤痕、粘連、攣縮、堵塞，從而引發(fā)動態(tài)力學平衡失調所致。當急性發(fā)作時，炎性物質滲出刺激神經(jīng)末梢使上述臨床表現(xiàn)加劇。目前傳統(tǒng)的治療方法常以神經(jīng)阻滯療法為主，但往往不能完全解決，經(jīng)常復發(fā)。而針刀集針和刀的雙重作用：一方面可利用針的作用，疏通氣血、活血化瘀；另一方面可利用刀的切割松解作用，去除卡壓，改善循環(huán)，降低局部致痛物質的濃度，消除無菌性炎癥，“以松至通，通則不痛”，從而建立新的動態(tài)平衡。針刀術后配合手法，其目的是通過手法使針刀術后殘留的粘連和瘢痕達到完全徹底的松解，同時具有疏通經(jīng)絡、行氣活血、疏理肌筋、滑利關節(jié)的作用，達到根治病痛的目的［4］。

肩部撞擊綜合征的治療取決于病因和病理分期，針刀治療適合于多數(shù)患者，但對Ⅰ期和Ⅱ期無肩峰下結構異常以及肱盂關節(jié)不穩(wěn)定等明顯病因者效果最佳。經(jīng)系統(tǒng)治療3～4個月以上無明顯好轉或加重時，或Ⅲ期伴有肩袖撕裂或二頭肌長頭腱斷裂等病例，應考慮手術治療。由于導致肩病的原因較多，對肩峰下撞擊綜合征應仔細辨別，以免造成誤診或漏診。亦由于導致肩峰下撞擊征的病因復雜，在診斷中應綜合考慮，正確選擇治療方式，以期達到理想效果。本征Ⅰ、Ⅱ期一般治療效果較好，且多數(shù)都無需手術，故臨床醫(yī)師早期診斷、早期治療顯得尤為重要，而Ⅲ期伴有肩袖撕裂或二頭肌長頭腱斷裂及骨關節(jié)改變者，治療效果明顯較差。總之，我們應努力使本征不發(fā)展到Ⅲ期，才能達到治療的最終目的。

［1］龐繼光．針刀醫(yī)學基礎與臨床［M］．深圳：海天出版社，2006：383-386．

［2］朱漢章．針刀醫(yī)學醫(yī)理［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：127，413，625-628．

［3］唐三元．肩峰下撞擊綜合癥［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，1999，7（3）：26-27．

［4］蔣攀峰．臭氧注射并手法治療肩峰下撞擊綜合征［J］．河南中醫(yī)，2008，28（2）：48．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.19.059

1672-2779（2013）-19-0083-02

楊 杰

2013-08-12）