顏耀華，李 力，鄭英如，郭建新，唐宇鈴，申啟玲

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科，重慶400042）

排卵障礙是不孕癥的重要原因，約占25%～35%。導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良的常見因素有：促卵泡素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）分泌不足、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）在排卵前分泌的異常、泌乳素升高等，或者卵泡發(fā)育不良而卵子質(zhì)量不高，同時造成黃體功能不足、雌孕激素比例失調(diào)而影響受孕。對這部分患者通過監(jiān)測排卵作出準(zhǔn)確診斷，并通過促排卵治療及監(jiān)測排卵來指導(dǎo)受孕，是較為有效的助孕方法。本研究總結(jié)了2008年4月至2012年4月共630個監(jiān)測排卵周期的臨床資料，對有適應(yīng)證的患者進(jìn)行B超監(jiān)測自然排卵周期并指導(dǎo)受孕，共298個周期，對有排卵障礙的患者進(jìn)行促排卵治療后監(jiān)測排卵、指導(dǎo)受孕，共332個周期，并對其臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對所有不孕癥患者按不孕癥診療流程進(jìn)行常規(guī)檢查，排除遺傳因素、輸卵管因素、解剖因素、宮頸因素、免疫因素、男方因素等非卵巢因素，其余同意B超監(jiān)測排卵的患者納入觀察對象。在監(jiān)測的自然排卵周期中，有成熟卵泡發(fā)育并排出的為正常排卵，無卵泡發(fā)育、卵泡發(fā)育未成熟即排出或萎縮、卵泡發(fā)育成熟后黃素化未能正常排出者均為排卵障礙。正常排卵組151例，排卵障礙組97例，兩組患者的平均年齡分別為（29.47±8.24）、（28.56±3.82）歲，不孕年限分別為（3.31±1.34）、（3.65±1.56）年，各指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對所有患者進(jìn)行自然周期監(jiān)測排卵，同時結(jié)合既往病史及月經(jīng)周期確認(rèn)排卵障礙性不孕。對排卵障礙者根據(jù)病情采用促排卵治療。

1.2.1 監(jiān)測排卵 （1）于自然月經(jīng)周期第9～10天開始進(jìn)行陰道B超監(jiān)測排卵，對月經(jīng)周期較短或較長者首次監(jiān)測時間可作相應(yīng)調(diào)整；對促排卵周期患者于促排卵藥物使用1周時開始監(jiān)測排卵；（2）排卵前患者排空膀胱，取膀胱截石位并暴露外陰。陰式B超探頭涂耦合劑后套避孕套進(jìn)行超聲檢查；（3）B超監(jiān)測需記錄卵泡的大小、數(shù)量，子宮內(nèi)膜的厚度及形態(tài)，排卵后還需了解盆腔積液的情況；（4）卵泡直徑未達(dá)14mm時每2～3d監(jiān)測1次，卵泡直徑達(dá)14mm以上時每天監(jiān)測1次；（5）優(yōu)勢卵泡發(fā)育至18～20mm時指導(dǎo)不孕癥夫婦行房，并于隔日后再次復(fù)查B超了解卵泡是否破裂、卵子是否排出；（5）排卵后約1周檢測血清孕激素水平，進(jìn)一步確認(rèn)是否排卵。

1.2.2 促排卵方案 克羅米酚（clomiphene citrate，CC）50～150mg，自月經(jīng)第3～5天起開始服用，共服5d；或人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）75U，肌肉注射，每天1次，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整劑量；或CC與HMG聯(lián)合用藥。具體分別為方案1：CC 50mg；方案2：CC 100mg；方案3：CC 150mg；方案4：CC聯(lián)合 HMG；方案5：HMG。不同患者方案的選擇是依據(jù)其既往促排卵治療對CC的敏感性來確定用藥的劑量和種類的。

1.3 監(jiān)測結(jié)果的判定 主要是排卵的判定。排卵征象：增大的優(yōu)勢卵泡突然消失，或者卵泡驟然變形、縮小、邊界變模糊，有時內(nèi)部可出現(xiàn)光點；常伴有子宮直腸陷凹積液。正常排卵：排卵前卵泡直徑達(dá)18～28mm，之后出現(xiàn)排卵征象。排卵障礙包括小卵泡排、卵泡不破裂黃素化及無排卵（小卵泡排卵：排卵前卵泡直徑小于18mm，但大于或等于14mm，隨后即出現(xiàn)排卵征象。卵泡不破裂黃素化：卵泡發(fā)育至成熟卵泡大小后不破裂即無排卵征象，卵泡持續(xù)存在或突然增大，或達(dá)40mm左右，其內(nèi)部有時可見網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。無排卵：指在整個月經(jīng)周期卵泡直徑未超過10mm，或雖發(fā)育至12～14mm隨后便自行萎縮）［1］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel軟件及SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 自然周期排卵情況 監(jiān)測自然月經(jīng)周期共298個，其中正常排卵的有174個周期，占58.39%。另有124個周期存在排卵障礙，其中70個無排卵周期，32個小卵泡排卵周期，22個卵泡黃素化未破裂周期，分別占排卵障礙周期的56.45%、25.81%、17.74%（P＜0.05）。

2.2 促排卵周期排卵情況 促排卵周期共332個，促排卵治療后有排卵的周期有202個，占總周期的60.84%，治療后仍排卵障礙的周期中，無排卵周期、小卵泡排卵周期及卵泡黃素化未破裂周期例數(shù)分別為98、12、20個，分別占排卵障礙周期數(shù)的75.39%、9.23%、15.38%（P＜0.05）。

2.3 排卵障礙患者治療結(jié)果 促排卵治療共332周期，排卵情況見表2。除了方案1與方案4之間的比例外，各組間兩兩比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 促排卵周期各促排卵方案排卵情況分析（n）

2.4 排卵障礙患者病因分析 自然排卵周期中，無排卵周期中多囊卵巢綜合征（PCOS）患者周期有55個，占44.35%，其他還有子宮內(nèi)膜異位癥、閉經(jīng)、高泌乳素血癥、高齡、不明原因排卵障礙、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等患者周期，因樣本量相對較少，未作數(shù)據(jù)分析。有排卵周期中PCOS患者周期15個，占8.62%，這部分患者為稀發(fā)排卵者。促排卵周期中，PCOS患者周期有192個，PCOS所占比例57.83%。

3 討 論

排卵障礙是女性不孕癥主要原因之一，也常導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、功血、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)［2］、子宮內(nèi)膜增生癥甚至子宮內(nèi)膜癌等疾病，部分患者還伴有肥胖、多毛、代謝異常。PCOS是導(dǎo)致排卵障礙最常見的疾病，其他還有高泌乳素血癥、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢早衰、低促性腺激素血癥及高齡等原因。

PCOS患者由于內(nèi)分泌功能的明顯異常易出現(xiàn)對促排卵藥物不敏感或卵巢過度刺激的狀態(tài)，因此在促排卵治療中除需向患者明確告知促排卵的風(fēng)險外，在制訂個性化方案時也要謹(jǐn)慎耐心，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的卵巢過度刺激癥狀。關(guān)于促排卵治療方案，CC一直被認(rèn)為是一線促排卵用藥［3-4］，HMG為二線用藥。本研究發(fā)現(xiàn)CC 50mg方案的促排卵成功率可達(dá)66.49%，與國外臨床研究結(jié)果相似［5］，而此方案失敗進(jìn)而改用CC 100 mg方案或CC 150mg方案時，雖仍有一部分患者有正常排卵，但其促排卵成功率明顯下降。CC聯(lián)合HMG方案的成功率為67.51%，與CC 50mg方案相近，因此本研究認(rèn)為在CC 50mg方案促排卵失敗后，提示可能存在CC耐藥，此時不必一定依次嘗試加大CC劑量的方案，可直接加用HMG，達(dá)到較高的促排卵成功率，同時又縮短了患者的治療周期，提高了效率。單用HMG的方案排卵率稍低于CC 50mg及CC 50mg聯(lián)合HMG方案，可能與本研究使用HMG時劑量相對保守有關(guān)，此方案適用于不宜使用CC的排卵障礙患者，也在其他排卵方案均無效時作用二線方案備選，使用時應(yīng)根據(jù)卵巢儲備功能確定起始劑量，遞增劑量時不宜過快，避免引起卵巢過度刺激綜合征。對于PCOS患者，為提高其促排卵治療的敏感性，減少CC耐藥現(xiàn)象，應(yīng)在使用CC促排卵治療前使用口服短效避孕藥1～3周期的預(yù)處理或同時使用胰島素增敏劑同期治療［6-8］。

近來國內(nèi)外有較多學(xué)者研究了芳香化酶抑制（來曲唑、阿那曲唑）在排卵障礙患者中的應(yīng)用［9］，Zadehmodares等［10］在對行宮腔內(nèi)人工授精的患者給予促排卵后發(fā)現(xiàn)來曲唑促排卵治療的平均成熟卵泡率、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）陽性率、HCG日的子宮內(nèi)膜厚度與用CC治療無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。另一組研究在對存在排卵障礙的不孕癥婦女進(jìn)行促排卵治療后發(fā)現(xiàn)，阿那曲唑各種劑量方案的單周期排卵率均明顯低于CC 50mg方案的排卵率，但3個周期的累積排卵率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異［5］。而國內(nèi)學(xué)者對來曲唑的研究發(fā)現(xiàn)，在治療排卵障礙時來曲唑方案與CC 100 mg方案相比，前者HCG日子宮內(nèi)膜厚度及三線征出現(xiàn)率均高于后者，而成熟卵泡數(shù)及妊娠率兩組間無明顯差異［11］。

對其他原因?qū)е碌呐怕颜系K患者，應(yīng)注意在促排卵治療前先治療其原發(fā)病，如降泌乳素、促性腺激素釋放激素激動劑（gonadropin releasing hormone agonist，GnRHa）控制子宮內(nèi)膜異位癥、促性腺激素替代治療等。

排卵障礙的監(jiān)測周期中，無論自然排卵周期還是促排卵周期，均以無排卵為多見，其次為小卵泡排卵及卵泡黃素化未破裂，對無排卵者及小卵泡破裂者均可通過促排卵治療得到解決［12］。卵泡未破裂黃素化者，可于卵泡成熟之時予 HCG 5 000～10 000U肌肉注射促進(jìn)卵泡的進(jìn)一步成熟及排出，無效者還可采取B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道刺破卵泡的方法使卵子排出，以增加受孕的機(jī)會［13-14］，若仍無效可考慮行宮腔內(nèi)配子移植（gametes intrauterine transfer，GIUT）［15］體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）助 孕治療。

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