蔣漢梅，樊海寧

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院：1.消化科；2.肝膽胰外科，西寧810001）

肝腎綜合征是肝硬化患者晚期常發(fā)生的一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腎功能不全、動脈循環(huán)血液動力學(xué)的改變以及血管活性物質(zhì)水平的異常［1-2］。而肝性腦病在晚期肝硬化患者中亦十分常見，其以代謝紊亂為基礎(chǔ)，患者主要表現(xiàn)為意識障礙或昏迷。目前終末期肝病患者發(fā)生肝性腦病的機(jī)制尚不明確，當(dāng)前的各種學(xué)說中以氨中毒學(xué)說的理論依據(jù)與實驗室研究較為成熟。文獻(xiàn)報道在住院的肝硬化患者中，共20%發(fā)生腎衰竭，其中急性腎損傷占19%，而慢性腎衰竭僅占1%左右［3-5］。而當(dāng)前的部分研究已經(jīng)顯示肝腎綜合征與肝性腦病間有著密切的聯(lián)系，本次研究探討分析了肝硬化肝腎綜合征患者腎功能與血氨水平的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2008年2月至2013年4月收治的149例肝硬化患者的臨床資料，排除原發(fā)性腎臟疾病、上消化道大出血及合并有全身感染的患者，肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。所有患者中，肝炎后肝硬化82例（55.0%），酒精性肝硬化52例（34.9%），肝內(nèi)膽汁淤積性肝硬化12例（8.1%），血吸蟲性肝硬化3例（2.0%）；其中，男103例，女46例，年齡51～67歲，平均（54.9±8.7）歲。根據(jù)患者是否發(fā)生肝腎綜合征將所有患者分為HRS組（發(fā)生肝腎綜合征）與非HRS組（未發(fā)生非肝腎綜合征），兩組例數(shù)分別為35例與114例，肝腎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《國際腹水研究小組肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》。本次研究中，所有患者均簽署書面知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 于清晨取所有患者的肘正中靜脈血，取樣前所有患者均禁食8h。將樣本置于離心機(jī)中離心20min（3 000 r／min）。肌酐、血漿尿素氮等腎功能及肝功能指標(biāo)的測定采用意大利 HOSPITEX DIAGNOSTICS s.r.l公司生產(chǎn)的 EOS Bravo（型號：NP1PUS2018G）進(jìn)行檢測，檢測所用的試劑均為該儀器的配套試劑。血氨水平的檢測采用上海麥森醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的京都PocketChem BA血氨測定儀及配套試劑，檢測的操作程序按美國實驗室標(biāo)準(zhǔn)化操作流程進(jìn)行。對比分析兩組患者總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、尿素（BU）、肌酐（CERA）、Na＋、K＋、Cl-、清蛋白（Alb）及血氨（NH3＋）的水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組數(shù)據(jù)計量資料計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析，檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HRS組與非HRS組一般情況的比較 HRS組與非HRS組年齡與性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），非HRS組患者Child-Paugh分級、終末期肝?。∕ELD）評分及腹腔積液的發(fā)生率明顯優(yōu)于HRS組（P＜0.05），見表1。

表1 HRS組與非HRS組一般情況的比較

2.2 HRS組與非HRS組生化指標(biāo)的比較 HRS組血清TB、DB、AST、ALT、BU、CREA及 NH3＋的水平明顯高于非HRS組（P＜0.05），而 TP、Na＋、Cl-、Alb的水平明顯低于非HRS組（P＜0.05），見表2。

表2 HRS組與非HRS組生化指標(biāo)的比較

2.3 Pearson′s相關(guān)性分析結(jié)果 Pearson′s相關(guān)性分析結(jié)果顯示：肝硬化肝腎綜合征患者血清BU、CREA的水平與NH3＋呈正相關(guān)（r＝0.859、0.841，P＝0.037、0.042）。

3 討 論

在終末期肝病患者所發(fā)生的并發(fā)癥中，腎臟并發(fā)癥十分常見。肝腎綜合征常繼發(fā)于門靜脈高壓與較為嚴(yán)重的肝功能障礙的基礎(chǔ)之上。文獻(xiàn)報道在肝硬化合并腹腔積液的住院患者中，肝腎綜合征的發(fā)病率約為10%左右，但在死因為肝硬化的患者中，其發(fā)病率高達(dá)50%［7］。大樣本的流行病學(xué)調(diào)查也顯示肝硬化合并腹水的患者中5年內(nèi)發(fā)生肝腎綜合征的發(fā)病率高達(dá)40%［8］。對于并發(fā)肝腎綜合征的患者，其腎功能僅能夠通過肝移植后行腎移植術(shù)才能得以恢復(fù)，而處于進(jìn)展期且沒有得到有效治療的患者生存率較低。

2007年國際腹水聯(lián)合會正式將肝腎綜合征定義為肝硬化的并發(fā)癥，但截止至目前，肝腎綜合征的發(fā)病機(jī)制尚沒有得到較為準(zhǔn)確的解釋［9］。肝腎綜合征患者腎功能不全的進(jìn)展常常與肝功能的不斷下降有著密切的關(guān)系，尤其是門脈高壓嚴(yán)重的患者。大多數(shù)患者在早期僅僅表現(xiàn)為攝取氯化鈉后排泌發(fā)生障礙，肝硬化患者對于游離水的清除率常常遠(yuǎn)低于健康人的10mL／min，故患者常合并有稀釋性低鈉血癥［10］。有研究顯示隨著患者門靜脈壓力的不斷升高，腎臟分泌的內(nèi)皮素-1不斷增加，這造成了腎臟有效血流的明顯減少［11］。另一方面，肝臟的鳥氨酸循環(huán)及其對有毒物質(zhì)的降解隨著肝功能的不斷下降，由腸道吸收入血的氨無法被轉(zhuǎn)化為尿素后無法經(jīng)腎臟排出體外，在進(jìn)入腸道后被腸道的菌群分解為氨再次進(jìn)入血液。若過多的血氨通過血腦屏障進(jìn)入到中樞，則引起肝性腦病。

本次研究結(jié)果顯示非HRS組患者Child-Paugh分級、MELD評分及腹腔積液的發(fā)生率明顯優(yōu)于HRS組（P＜0.05），而 HRS組血清TB、DB、AST、ALT、BU、CREA 及NH3＋的水平明顯高于非 HRS組（P＜0.05），且TP、Na＋、Cl-的水平明顯低于非HRS組（P＜0.05）。該結(jié)果提示HRS組患者的肝功能要明顯差于非HRS組，而進(jìn)一步的統(tǒng)計學(xué)分析顯示肝硬化肝腎綜合征患者血清BU、CREA的水平與NH3＋呈正相關(guān)（r＝0.859、0.841，P＝0.037、0.042）。作者認(rèn)為臨床上在對肝腎綜合征患者進(jìn)行治療時，應(yīng)注意選擇利尿劑的用法，若沒有進(jìn)行及時的擴(kuò)容，尿素的排出量會由于腎小球率過濾的降低而在患者體內(nèi)進(jìn)一步蓄積，繼而誘發(fā)肝性腦病，故在利尿時不能忘記擴(kuò)容［12-15］。而為加快氨的排出，臨床上常使用精氨酸，以增強(qiáng)鳥氨酸循環(huán)，但如果循環(huán)的關(guān)鍵酶活性過低，精氨酸的使用只會使分解后的尿素反流入腸道而增加患者發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險。故在治療時，對于精氨酸的使用時機(jī)與使用劑量，應(yīng)慎之又慎。血氨的升高只會因為腸道中NH3＋的吸收而升高，而以NH4＋形式存在的銨會被腸道排出體外，但NH3＋與NH4＋之間存在著動態(tài)平衡，增加腸道內(nèi)NH4＋的水平可以使NH3＋的水平相應(yīng)降低。故從理論層面來看，在治療時酸化腸道可以降低肝性腦病及肝腎綜合征發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，肝硬化肝腎綜合征患者的腎功能與患者血氨的水平密切相關(guān)，在治療時可采用酸化腸道的方法降低肝腎綜合征與肝性腦病發(fā)生的風(fēng)險。

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