吳干勛，陳 偉，左文娜，胡俊蘭，趙瑞力，石 健，王占龍△

（河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院：1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.超聲科，石家莊050011；3.河北省滄州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 061001）

甲狀腺乳頭狀癌屬于分化型甲狀腺癌，腫瘤分化程度高，治療效果好。判斷不同治療方式的療效需要長時間的跟蹤隨診，所以，目前對于甲狀腺乳頭狀癌治療方式還存在爭議，尤其對于是否該行頸淋巴結清掃及清掃范圍分歧較大。本文分析河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院2006年1月至2011年7月行同側頸側區(qū)探查聯合同側中央區(qū)淋巴結清掃69例（共計86側）甲狀腺乳頭狀癌患者臨床資料，探討頸側區(qū)cN＋和cN0兩組淋巴結轉移情況及相關因素，為甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結外科處理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2011年7月河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院行頸側區(qū)探查聯合同側中央區(qū)淋巴結清掃69例（共計86側）甲狀腺乳頭狀癌患者。要求患者在本次手術前未行頸淋巴結清掃。全部患者均行頸部彩超檢查。男9例，女60例。最小年齡10歲，最大75歲，中位年齡43歲。初次手術患者41例，二次手術患者28例。行單側頸淋巴結清掃52例，雙側頸淋巴結清掃17例，共86側。根據術前觸診及彩超有無同側頸側區(qū)淋巴結轉移分為兩組，頸側區(qū)cN＋組40側，頸側區(qū)cN0組46側。

1.2 手術方式 原發(fā)灶處理：要求術前有病理檢查或術中有冰凍病理檢查。局限于一側行腺葉加峽部切除或加對側部分切除。兩側者行甲狀腺全切除。原發(fā)灶位于峽部者將不計算在本次分析范圍內。頸淋巴結處理：同側中央區(qū)無論有無腫大淋巴結均行清掃。頸側區(qū)cN＋行可疑淋巴結摘除，送冰凍病理檢查，陽性行功能性清掃，陰性則在甲狀腺領式切口的基礎上行Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃，再送病理檢查，如陽性則行功能性清掃。頸側區(qū)cN0者在甲狀腺領式切口的基礎上行Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃，送冰凍病理檢查，如陽性則擴大切口行功能性清掃。

1.3 統(tǒng)計學處理 數據采用SPSS18.0軟件分析處理，應用χ2檢驗，連續(xù)校正χ2檢驗，Fisher精確概率進行統(tǒng)計處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 頸側區(qū)cN＋組與頸側區(qū)cN0組淋巴結轉移情況 頸側區(qū)cN＋組術后病理檢查證實有36側頸側區(qū)轉移，轉移率為90%（36／40）。頸側區(qū)cN0組有6側頸側區(qū)轉移，轉移率為13%（6／46），低于頸側區(qū)cN＋組（χ2＝50.711，P＝0.000）。頸側區(qū)cN＋組術后病理檢查證實有34側中央區(qū)轉移，轉移率為85%（34／40）。頸側區(qū)cN0組有12側中央區(qū)轉移，轉移率為26%（12／46），低于頸側區(qū)cN＋組（χ2＝29.848 P＝0.000）。

2.2 頸側區(qū)cN＋組相關因素與淋巴結轉移情況 頸側區(qū)cN＋組頸側區(qū)淋巴結轉移與性別、年齡、T分級以及中央區(qū)淋巴結轉移無統(tǒng)計學相關性（表1）。

表1 頸側區(qū)cN＋組相關因素與淋巴結轉移

2.3 頸側區(qū)cN0組相關因素與淋巴結轉移情況 頸側區(qū)cN0組頸側區(qū)淋巴結轉移與性別、年齡及中央區(qū)淋巴結轉移無統(tǒng)計學相關性。28側T1患者沒有出現頸側區(qū)淋巴結轉移，T1以上的18側患者出現6側頸側區(qū)淋巴結轉移，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.005），見表2。

2.4 術中冰凍檢查與術后病理檢查符合情況 頸側區(qū)cN＋組頸側淋巴結術中冰凍檢查陽性36側，術后病理檢查證實35側轉移，術中冰凍檢查4側陰性，1側術后病理檢查證實轉移，符合率95%（38／40）。頸側區(qū)cN0組3側術中冰凍檢查陽性的頸側區(qū)淋巴結，術后病理檢查證實全部轉移，43側術中冰凍檢查陰性的頸側區(qū)淋巴結，術后病理檢查證實轉移3側，符合率93.5%（43／46）。兩組總的符合率為94.2%（81／86）。

2.5 術后并發(fā)癥 69例手術術后3例出現聲嘶。初次手術聲嘶0例，二次手術聲嘶3例（P＝0.123）。術后低鈣14例，其中長期低鈣抽搐2例，暫時手足麻木4例，無癥狀僅化驗低鈣8例。初次手術出現4例短期低鈣。二次手術出現10例低鈣，其中2例為長期低鈣（P＝0.008）。術后出現2例3側淋巴瘺。5例說話易疲勞，高音上不去，證實為喉上神經麻痹。

表2 頸側區(qū)cN0組相關因素與淋巴結轉移

3 討 論

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率每年遞增6%［1］。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的類型，約占甲狀腺癌的80%［2］。甲狀腺乳頭狀癌生物學行為較為溫和，預后好。國外大樣本的報道10年生存率93%，20年生存率87%，部分病例帶瘤生存多年［3］。判斷不同治療方式的療效需要長時間的跟蹤隨診，所以，對于甲狀腺乳頭狀癌的手術方式，尤其是頸部淋巴結清掃的方式，目前各家意見不一。

臨床能觸及腫大淋巴結或影像學高度懷疑有淋巴結轉移行頸部淋巴結清掃已經達成共識。本組資料顯示40側頸側cN＋，術后證實36側出現頸側區(qū)轉移，中央區(qū)亦有34側轉移，說明cN＋行頸側區(qū)探查及中央區(qū)清掃的重要性。邊學等［4］報道分化型甲狀腺癌淋巴結轉移陽性率在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)比較差異無統(tǒng)計學意義，提示甲狀腺癌頸轉移在頸部區(qū)域分布有自己的規(guī)律。李振東等［5］報道分化型甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴轉移和Ⅵ區(qū)淋巴轉移無相關性。本組資料顯示34側中央區(qū)淋巴結轉移的患者出現32側（94%）頸側區(qū)轉移，但是在6側中央區(qū)未出現轉移的患者有4側（67%）也出現頸側區(qū)轉移，提示不能單純以中央區(qū)出現淋巴結轉移而決定是否行頸側區(qū)探查。本組資料還顯示頸側區(qū)淋巴結轉移與患者性別、年齡、T分級無統(tǒng)計學相關，而術中冰凍檢查與術后病理檢查符合率為95%，提示術中冰凍檢查是判定頸側區(qū)轉移的準確指標。盡管如此，也出現了1例冰凍檢查假陽性和1例假陰性。假陰性患者二次行功能性清掃術。

對于cN0甲狀腺乳頭狀癌是否需要清掃存在分歧。主張預防性頸清掃的學者認為有80%cN0甲狀腺乳頭狀癌存在隱匿性轉移［6］。也有許多學者不提倡行預防性清掃。Wang等［7］報道464例未行預防性頸側清掃的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者，僅16例（3%）出現頸側淋巴結轉移。黃彩平等［8］對380例未行預防性頸側清掃的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者隨訪37～157個月，發(fā)現僅有8例出現同側頸側淋巴結轉移，占2.1%。殷玉林等［9］報道116例此類患者雖然出現23例（13.9%）頸側淋巴結轉移，但在隨訪中發(fā)現頸側淋巴結轉移再行頸清掃，術后10年的生存率與治療性頸清掃比較差異無統(tǒng)計學意義。本組資料中46側cN0出現6側（13%）頸側區(qū)及12側（26%）中央區(qū)轉移，并發(fā)現頸側區(qū)轉移者沒有1個同時出現中央區(qū)轉移，而中央區(qū)轉移的患者沒有1個同時出現頸側區(qū)轉移，中央區(qū)轉移與頸側區(qū)轉移之間無統(tǒng)計學相關性（P＝0.288）。本組資料還顯示頸側區(qū)淋巴結轉移與患者性別、年齡無統(tǒng)計學相關性。發(fā)現原發(fā)灶T1以上者較T1者頸側區(qū)轉移率高（P＝0.005）。頸側區(qū)術中冰凍檢查陽性者術后病理檢查證實全部為轉移，冰凍陰性者術后病理檢查證實有3例轉移，冰凍檢查符合率93.5%（43／46）。以上結果提示cN0患者并不是都需要行頸側區(qū)探查，T1患者可以觀察，T1以上者建議頸側區(qū)探查并根據術中冰凍檢查結果決定術式。White等［10］以循證醫(yī)學原則系統(tǒng)性分析1996～2006年13篇分化型甲狀腺癌中央區(qū)淋巴清掃文章發(fā)現中央區(qū)淋巴結清掃能降低甲狀腺乳頭狀癌局部復發(fā)率，能提高生存率，而復發(fā)患者再次手術清掃中央區(qū)淋巴結增加了甲狀旁腺功能低下和喉返神經損傷風險，建議初次手術時清掃中央區(qū)淋巴結。本組資料初次手術患者沒有出現聲嘶，二次手術出現3例聲嘶，其中1例為完全性聲帶麻痹。初次手術出現4例暫時性低鈣，二次手術10例出現低鈣，其中2例為長期低鈣（P＝0.008）。所以，對于中央區(qū)的處理，雖然本組資料中cN0組中央區(qū)轉移率為26%，仍建議同期中央區(qū)清掃，避免二次手術，因為甲狀腺術區(qū)瘢痕而造成并發(fā)癥的增加。

cN0定義為術前臨床上通過查體、影像學（如超聲、CT、MRI等）甚或病理學檢查（針吸、活檢）未發(fā)現淋巴結轉移者，反之則為cN＋。影響判斷的因素較為復雜，有經驗的手術醫(yī)生查體的陽性率可能較高，有經驗的影像學醫(yī)生借助好的儀器可能會做出更正確的判斷。Kouvaraki等［11］對212例分化型甲狀腺癌進行術前彩超檢查，發(fā)現術前彩超檢查可以檢出39%的由臨床觸診漏診的隱匿性轉移。陳輝等［12］報道彩超診斷有頸淋巴結轉移的58側行改良性頸清掃術后53側病理報告有轉移淋巴結，彩超檢查的靈敏度為91.4%。本組資料主要是應用彩超對淋巴結進行判斷。40側頸側區(qū)cN＋術后證實36側轉移，符合率為90%，46側頸側區(qū)cN0術后40側未有淋巴結轉移，符合率為87%，總預測符合率為88.4%，提示彩超可以有效判斷淋巴結轉移情況。但是，仍有11.6%的判斷錯誤。而術中冰凍判斷準確率為94.2%，僅有5.8%的判斷錯誤。建議甲狀腺乳頭癌狀患者術前常規(guī)行彩超檢查，并根據術中行冰凍檢查結果進一步確定清掃范圍。

作者術前常規(guī)行彩超對淋巴結進行評估，對彩超所不能探及的上縱隔區(qū)（Ⅶ區(qū)）并沒有全部行強化CT評估，只是對術中發(fā)現中央區(qū)淋巴結轉移的患者行Ⅶ區(qū)探查，可能會對Ⅶ區(qū)淋巴結轉移有所遺漏。今后將增加強化CT進一步研究。另外，對頸側區(qū)cN0患者行Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)清掃基于以下原因：（1）在甲狀腺低領切口基礎性上不延長或稍加延長就可以完成，對美觀不造成過多影響，并發(fā)癥也沒有相應增加。（2）有學者在對甲狀腺乳頭狀癌前哨淋巴結研究中發(fā)現前哨淋巴結大部分（89.47%）在Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)［13］。對這些區(qū)域行清掃可以起到檢測前哨淋巴結作用。但也存在Ⅱ區(qū)遺漏的問題，一旦出現了Ⅱ區(qū)轉移，再次清掃因為前期頸鞘周圍的瘢痕而使手術難度大大增加。目前，沒有看到這方面資料的報道，今后將對這組病例進行觀察研究。

［1］Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2009［J］.CA Cancer J Clin，2009，59（2）：225-249.

［2］Hundahl SA，Fleming ID，Fremgen AM，et al.A national cancer data base report on 53 856cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.1985-1995［J］.Cancer，1998，83（24）：2638-2648.

［3］Shaha AR，Shah JP，Loree TR.Patterns of nodal and distant metastasis based on histologic varieties in differentiated carcinoma of the thyroid［J］.Am J Surg，1996，172（5）：692-694.

［4］邊學，徐震綱，張彬，等.分化型甲狀腺癌的頸淋巴轉移規(guī)律［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（5）：599-602.

［5］李振東，董慧蕾，李樹春，等.分化型甲狀腺癌Ⅵ區(qū)與Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴轉移的關系及預后［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（8）：915-918.

［6］Noguchi M，KumakiT，Taniya T，et al.Bilateral cervical lymph node metastases in well-differentiated thyroid cancer［J］.Arch Surg，1990，125（7）：804-806.

［7］Wang TS，Dubner S，Sznyter LA，et al.Incidence of metastatic well-differentiated thyroid cancer in cervical lymph nodes［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2004，130（1）：110-113.

［8］黃彩平，朱永學，嵇慶海.未行預防性側頸清掃的cN0甲狀腺乳頭狀癌的臨床轉歸［J］.腫瘤，2008，28（1）：80-82.

［9］殷玉林，徐震綱，唐平章，等.甲狀腺乳頭狀癌頸部的處理［J］.中華腫瘤雜志，2000，22（3）：321-323.

［10］White ML，Gauger PG，Doherty GM.Central lymph node dissection in differentiated thyroid cancer［J］.World J Surg，2007，31（7）：895-904.

［11］Kouvaraki MA，Shapiro SE，Fornage BD，et al.Role of preoperative ultrasonography in the surgical management of patients with thyroid cancer［J］.Surgery，2003，134（8）：946-954.

［12］陳輝，趙敏，陳賢明，等.彩超在診斷分化型甲狀腺癌頸淋巴結轉移中的應用［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（2）：211-214.

［13］王家東，鄧星程，金曉杰，等.前哨淋巴結探查在甲狀腺乳頭狀癌外科手術中的應用［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（5）：543-547.