楊俐俐，高 鵬

（中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

20世紀60年代～70年代初，美國出現(xiàn)了回歸基礎運動以及在教育的各個水平上強調(diào)最低標準和操作能力的勝任力運動。在這一背景下，公共衛(wèi)生領導者也提倡基于勝任力的訓練計劃，尋求在實踐背景下具有解決問題能力的、能夠滿足人群需要的專業(yè)人員，并在醫(yī)護人才的培養(yǎng)過程中，有意識的加以嘗試。隨著近年來醫(yī)學教育的發(fā)展，基于勝任力的醫(yī)學教學理念越來越升入人心，急診?？谱o士做為臨床護理人才培養(yǎng)的重要部分，也應順應這一發(fā)展趨勢。本文試圖就目前我國急診?？谱o士培養(yǎng)過程中，對培訓者勝任力的培養(yǎng)現(xiàn)狀進行綜述與分析。

1 ?？谱o士概念

?？谱o士（clinical nurse specialist，CNS），國內(nèi)有譯為臨床護理專家，是在長期的臨床護理實踐中，自然形成或出現(xiàn)的一些在某個臨床護理領域具有廣博的、豐富的工作經(jīng)驗，具有先進的專業(yè)知識和高超的臨床技能，能向患者提供高質(zhì)量護理的人才[1]，作為高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）的一個重要角色，在加快護理?？苹?、明顯提高護理質(zhì)量和患者滿意度、高效率完成?？谱o理目標、降低醫(yī)療成本效益、醫(yī)院護理質(zhì)量控制等方面發(fā)揮著重要的作用。目前我國各地相繼開展了ICU、急診、糖尿病、手術室、骨科、腫瘤、靜脈輸液、疼痛、導管等?？谱o士培養(yǎng)。

美國急診?？谱o士的發(fā)展已具有50多年的歷史，而我國急診?？谱o士培訓尚處于初期階段，培訓的方式主要以在職教育為主，培訓時間一般在6個月以內(nèi)，以脫產(chǎn)和半脫產(chǎn)的形式實施，沒有學歷教育，培訓模式為理論學習加臨床實踐，實踐形式為跟班、專項技能操作教學、教學查房、小型?？浦R講座和病例分析等[2]。

2 勝任力的概念

勝任力指組織中員工所具備的能夠勝任工作崗位要求的知識、技能、能力和特質(zhì)[3]。在醫(yī)學文獻中，許多關于勝任力的定義產(chǎn)生于20世紀70年代。這些定義的綜合和簡化引導我們將勝任力看作一組復雜的、建立在知識、技能、態(tài)度和作為個人才能的勝任力成分之上的行為。文獻回顧的結(jié)果支持將勝任力作為一個復雜的、但可以展示的、由一些相互關聯(lián)的目標所建構(gòu)的集合體，這些目標是不連貫的、但能夠測量的行為。

一些國家已經(jīng)報告了在醫(yī)學生、住院醫(yī)生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師之中采用基于勝任力的訓練和評價方面所做出的努力。澳大利亞護理學界早在1982年就進行了基于勝任力學習的文獻綜述，并且起草了護士能力標準統(tǒng)一地用于全國。在英國，已經(jīng)開發(fā)了一種測量與評價第一年執(zhí)業(yè)護士的方法。雖然長期的效度研究尚未得出最后結(jié)論，但初步結(jié)果已表明這一評價工具有清晰的評價能力指標。2000年，澳大利亞護士及助產(chǎn)士協(xié)會再版了《全國注冊護士勝任力標準》，確定了4個勝任力領域為專業(yè)和倫理實踐能力、評判性思維和分析能力、護理活動的管理能力和增加患者保健能力[4]。

基于勝任力的培養(yǎng)設計步驟大體歸納為：（1）勝任力的辨識與界定；（2）勝任力構(gòu)成要素和操作水平的確定；（3）勝任力評估；（4）設計過程的全面評價。

3 急診?？谱o士的勝任力培養(yǎng)現(xiàn)狀

3.1 急診專科護士培養(yǎng)中勝任力的辨識與界定

針對急診?？谱o士勝任力的界定，在研究方法上，目前沒有統(tǒng)一的方法，多以定量研究常見，方法包括：Delphi技術、執(zhí)業(yè)人員調(diào)查、行為事件調(diào)查，即由表現(xiàn)優(yōu)秀者描述急診專科護士的關鍵特征等。2006年美國急診護理協(xié)會為急診初級護士建立了核心能力標準，從知識、態(tài)度、行為和技能方面進行了詳細的闡述。加拿大、英國、澳大利亞、新西蘭等國也相繼制定了本國專科護士的核心能力標準，其中都涵蓋了急診專科護士的核心能力標準。

我國專科護士培訓由于起步較晚，尚未出臺統(tǒng)一的急診專科護士勝任力標準，但從國內(nèi)相關定量研究結(jié)果來看，國內(nèi)急診?？谱o士勝任力特征主要集中在：急救知識與技能、批判性的思維能力、組織協(xié)調(diào)與人際關系、自我發(fā)展能力、關愛與服務、責任心與慎獨精神等方面[5～12]。總體來說，除外基礎知識與技能，專業(yè)態(tài)度、職業(yè)素養(yǎng)、批評性的學習能力等“自我概念”[10]越來越多的得到廣泛的共識，但對于具體的能力特征，行業(yè)內(nèi)尚未有明確、統(tǒng)一的認識。

究其原因在于目前國內(nèi)外對?？谱o士的定位尚未統(tǒng)一。有的地區(qū)將急診?？谱o士定位為進步中的初學者，如沈紅等[13]總結(jié)急診?？谱o士需具備以下條件：執(zhí)業(yè)護士資格、具有大專及以上學歷、英語4級以上、從事?？谱o理工作5年以上者（本科學歷者3年）。而有的地區(qū)，如廣東，將急診?？谱o士定位為?？谱o理專家的水平，要求具有分析復雜的臨床問題的能力，具有廣博的理論知識并能恰當?shù)貞?，能預見護理措施的短期和長期效果[14]。因此我國急診?？谱o士培養(yǎng)工作的現(xiàn)狀，決定了急診?？谱o士勝任力界定的模糊。

3.2 急診專科護士勝任力的培訓方式

目前國內(nèi)急診?？谱o士的培訓方式主要還是基于結(jié)構(gòu)和過程的培養(yǎng)模式，培訓的內(nèi)容主要包括專業(yè)理論與臨床實踐技能、臨床實踐程序及職業(yè)素質(zhì)。2007年衛(wèi)生部《?？谱o理領域護士培訓大綱》從11個方面比較全面地規(guī)范了急診護士培訓內(nèi)容?？傮w來說目前急診?？谱o士的培訓內(nèi)容還是圍繞著傳統(tǒng)學科或系統(tǒng)臟器開展，并未轉(zhuǎn)化為按急診患者護理需求管理為導向的綜合能力培訓。急診理論、技能與規(guī)范還是培訓的主要內(nèi)容，而非關注于?？谱o士自我學習能力的提高與改進。具體課程的設置一般由行業(yè)內(nèi)領軍人物制訂或修改[15]，而非基于公共衛(wèi)生問題確定的崗位需求。

在培訓過程的主體上，教師占據(jù)主導地位，圍繞著傳統(tǒng)學科分類進行灌輸式的教育。盡管有部分地區(qū)嘗試開展了以問題為基礎式教學法（problem-based learning，PBL）等師生互動的教學方式，且證明有利于培養(yǎng)教學對象自主學習能力、創(chuàng)新能力、自我監(jiān)控能力和終身學習的意識，但在PBL病例問題的設置要求、PBL環(huán)境的改善、學員積極性的調(diào)動以及如何提高小組匯報的效果等方面尚需進一步改進。此外相關研究的結(jié)果還表明，合作學習、互動學習、情景模擬教學和案例教學等教學方式能夠顯著提高學習者的勝任力[16]。

總之，類似PBL教學等不分等級的新式教學方式在急診專科護士臨床帶教中應用尚屬探討階段[17]，且受師資水平的制約，短期來看，廣泛革新教學方式尚存在較大困難。此外在學習動力、學習途徑、培訓目標、評價工具等方面，基于結(jié)構(gòu)和過程的培養(yǎng)模式都較基于勝任力的培訓模式有較大區(qū)別（見表1），其培訓效果存在很大差異。

3.3 急診?？谱o士培養(yǎng)過程中對勝任力的評價

針對急診?？谱o士的考核，國內(nèi)仍處于探索階段，全國目前尚無統(tǒng)一標準，2007年衛(wèi)生部《專科護理領域護士培訓大綱》按急診護士專業(yè)素質(zhì)及工作能力、急救理論及操作技術、心理護理及溝通技巧、突發(fā)事件的應急等7個方面制訂了考核要點，但在具體實施方面各地有相當?shù)牟煌?，從收集的文獻來看，現(xiàn)有的考核內(nèi)容主要側(cè)重于理論知識、急診?？萍寄堋⒐ぷ骶C合能力?？己说姆绞郊性冢碚摴P試、單項技能操作考核、培訓服從性、上級或同行評價等傳統(tǒng)方面，較少采取場景模擬式的真實性評價，考核方式更適合初學者，有利于基礎知識與技能的評價，但評價結(jié)果更多為總結(jié)性，評價工具為單一目標測量，缺乏對培訓對象形成性、多方位地評價，更多新穎、觀察性的評價工具應用鮮有相關報告?，F(xiàn)有評價方式是否有利于培訓對象，是否傾向于他們進行自我引導以及承擔學習過程中的更多責任，尚未見研究報道。

表1 基于結(jié)構(gòu)和過程與基于勝任力的急診?？谱o士培養(yǎng)區(qū)別

4 急診專科護士培養(yǎng)展望

4.1 明確我國急診?？谱o士培養(yǎng)目標

目前國家對?？谱o士沒有形成統(tǒng)一的培養(yǎng)和認證制度，?？谱o士教育模式的構(gòu)建等尚未得到統(tǒng)一確認等，這不利于我國急診?？谱o士勝任力的培養(yǎng)和管理[18]。針對這一問題，需要全行業(yè)在借鑒國外培養(yǎng)目標的基礎上，結(jié)合我國實際情況，明確制訂國內(nèi)急診?？谱o士培養(yǎng)目標，形成一套具有公信力的價值觀和職業(yè)標準，并圍繞急診護理崗位的需要進行?？谱o士培訓內(nèi)容的設計。

4.2 探索構(gòu)建適合我國國情的急診專科護士培訓模式

美國的急診護理處于國際領先水平，其急診?？谱o士的培養(yǎng)已形成較為成熟的體系。美國急診?？谱o士的培訓以“學歷教育”為主，有專門的急診?？谱o士培訓院校，統(tǒng)一的CNS培養(yǎng)形式。而我國急診?？谱o士的培訓時間短、方式單一，主要以在職教育為主，以脫產(chǎn)和半脫產(chǎn)的形式實施，培訓內(nèi)容屬于?？谱C書課程，且專科證書層次的培訓還缺乏護理教學研究和管理方面課程的設置。為此，我國需要根據(jù)國內(nèi)護理人員培養(yǎng)現(xiàn)狀，探索構(gòu)建急診專科護士培訓模式，在有條件的地區(qū)、院校嘗試設置急診護理專業(yè)，將在校學歷培養(yǎng)與在職人員培訓相結(jié)合，為臨床快速培養(yǎng)一批急診?？谱o士。

4.3 制定急診?？谱o士培訓統(tǒng)一標準

我國“十二五”的護理發(fā)展規(guī)劃指出，要進一步完善和規(guī)范?？谱o士培訓。但各省市醫(yī)療條件千差萬別，造成專科護士培訓在培訓基地資質(zhì)標準、培訓教材、師資選拔要求上各地尚無統(tǒng)一標準[19]，容易導致培訓效果難以有效控制，因此，亟待有關行業(yè)組織牽頭，設立統(tǒng)一的急診培訓基地準入評審標準、規(guī)范的培訓基地質(zhì)量監(jiān)控機制、合理的各項培訓標準細則。根據(jù)急診?？谱o士培訓需求，逐步細化?？谱o士培訓師資準入標準，并最終實現(xiàn)師資持證上崗，有效控制?？谱o士培訓過程中的質(zhì)量偏差。

4.4 改進急診?？谱o士培訓與評價方法

我國在急診專科護士培訓過程中，應大力發(fā)展護士勝任力教育，努力為學員創(chuàng)造一個接近臨床的學習環(huán)境，以培養(yǎng)學員綜合應用專業(yè)知識和技能、獨立處理和解決患者健康問題的能力和良好的專業(yè)素質(zhì)。同時在培訓過程中應更多引用新的培訓方法和評價工具。3所中國醫(yī)學學院與美國同行和紐約中華醫(yī)學基金會合作進行了標準化患者在教學上應用的項目[20]，實踐證明，實施1年后參與項目的學生操作水平顯著高于未參與項目的學生。新的課程已經(jīng)迅速應用于教學，并且使學生臨床技能有了明顯提高。在護理教學領域，各種新的培訓方法和評價工具的有效性已經(jīng)得到研究驗證。在急診?？谱o士培養(yǎng)過程中，各級教學主管部門可鼓勵、探索培訓師資，使用新的培訓方法和評價工具，運用PBL、標準化病人（standardized patients，SP）、模擬教學設備等開展情景式教學討論，引導培訓對象提高自身解決問題的能力，同時采用真實性評價等方法對培訓對象深層次的勝任特征進行評價。

5 小結(jié)

在急診?？谱o士培養(yǎng)過程中，加強核心勝任力培訓，須從培養(yǎng)目標、培養(yǎng)模式、課程設置、教學模式和評價模式等各方面進行整體設計，單純增減課程、融合課程內(nèi)容、增加幾種新的教學方法和考核方法是不能達到培養(yǎng)核心勝任力目的的。鑒于我國?？谱o士的培養(yǎng)尚處于起步階段，在急診?？谱o士培養(yǎng)和考核過程中難免存在較多需要完善的地方，因此需要廣大急診護士及護理教學工作者，在急診?？谱o士培養(yǎng)過程中，樹立整體化護理教育理念和教育模式，在培訓具體目標、培訓內(nèi)容、培訓方式、評價工具方面進行更多嘗試。值得注意的是，部分急診?？谱o士培訓基地，已經(jīng)在情景教學、團隊式教學、綜合能力形成性評價方面做出了大量有益探索，并取得一定進展。通過總結(jié)、推廣其中之經(jīng)驗，相信對于提高我國急診?？谱o士勝任力將起到巨大推動作用。

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