危薇汪靜秋羅華徐志彬段小東何傳兵

·論 著·

無癥狀性腦梗死合并抑郁選擇注意功能的研究☆

危薇＊汪靜秋＊羅華＊徐志彬＊段小東△何傳兵＊

目的 探討無癥狀性腦梗死(silent cerebral infarction,SCI)合并抑郁患者選擇注意功能損害的特點(diǎn)，抑郁與選擇注意及與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系。方法 選擇SCI患者(SCI組)、無SCI的抑郁癥患者(無SCI抑郁組)和正常人(對(duì)照組)各82例，采用漢密爾頓抑郁(Hamilton Depression Rating Scale,HAMD)量表、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal cognitive assessment,MoCA)和Stroop色詞測驗(yàn)(Stroop color-word test,CWT)進(jìn)行評(píng)價(jià)，SCI患者再根據(jù)HAMD得分分為抑郁組和非抑郁組。結(jié)果 SCI組MoCA評(píng)分為(23.11±5.41)，較對(duì)照組(28.70±2.18)降低，其中抑郁組為(20.31±5.44)，降低更為明顯(均P＜0.01)。與對(duì)照組相比，SCI組的任務(wù)A、B、C和Stroop干擾效應(yīng)(Stroop in?terference effects,SIE)耗時(shí)延長(P＜0.01)，其中抑郁組為(33.25±14.10)、(42.45±15.18)、(104.68±25.08)、(62.24±21.53)秒；SCI組的任務(wù)B、C和SIE錯(cuò)誤數(shù)增多(P＜0.05)，抑郁組為(3.59±2.14)、(15.67±7.20)、(12.08±6.46)，抑郁組變化最為明顯。其MoCA評(píng)分與SIE耗時(shí)和錯(cuò)誤數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.429,r=-0.500,均P＜0.01)。梗死灶位置與HAMD評(píng)分和SIE錯(cuò)誤數(shù)有一定關(guān)系：兩者得分左側(cè)梗死組高于右側(cè)梗死組，皮質(zhì)梗死組SIE得分高于皮質(zhì)下梗死組，而HAMD評(píng)分相反。結(jié)論 SCI合并抑郁的患者選擇注意功能有明顯損害，且與認(rèn)知功能水平具有良好的相關(guān)性。

無癥狀性腦梗死 抑郁 認(rèn)知功能障礙 選擇注意功能

無癥狀性腦梗死(silent cerebral infarction, SCI)是指無任何腦卒中病史和體征，而影像學(xué)或尸檢發(fā)現(xiàn)的梗死，或有腦卒中病史，但缺血灶和既存腦梗死的癥狀與體征無解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系。近來發(fā)現(xiàn)SCI與抑郁和認(rèn)知功能損害有一定聯(lián)系[1]。因蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙有較高的敏感性[2]，認(rèn)知功能評(píng)價(jià)多借助MoCA，而對(duì)于Stroop色詞測驗(yàn)(color-word test,CWT)評(píng)價(jià)的選擇注意功能報(bào)道尚少。為此，本研究在觀察抑郁和認(rèn)知功能的基礎(chǔ)上，利用CWT評(píng)價(jià)SCI患者的選擇注意功能，觀察SCI梗死灶對(duì)其影響和相互關(guān)系，為改善SCI防治效果提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 SCI組：來源于2010年1月至2012年12月在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的患者82例，均為右利手。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡52～83歲；②符合2004年全國腦血管病防治指南制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③經(jīng)頭顱MRI證實(shí)有梗死灶，3 mm[4]≤病灶直徑≤1.5cm；④無卒中病史及神經(jīng)、精神病史；⑤神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查無異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶以外的異常；②色盲、色弱；③合并小腦、腦干梗死灶。

無SCI抑郁組：來源于2010年1月至2012年12月瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心理衛(wèi)生中心就診的患者82例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》(CCMD-3)的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，6周內(nèi)未使用過抗精神病藥、抗抽搐藥物或抗抑郁藥物，性別、年齡和受教育年限與SCI組匹配，均為右利手，神經(jīng)系統(tǒng)及頭顱MRI檢查無異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物濫用、酒精濫用、其它精神障礙、精神發(fā)育障礙、人格障礙、有嚴(yán)重自殺企圖、癡呆或影響認(rèn)知功能的器質(zhì)性腦病和全身疾病。

對(duì)照組：選取本院離退休人員和健康老年人82例，性別、年齡和受教育年限與SCI組匹配，均為右利手。

入選標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)及頭顱MRI檢查無異常，無色盲、色弱。

1.2 研究方法①頭顱MRI判讀：所有患者全部完成橫斷面T1、T2和FLAIR加權(quán)像的MRI掃描，再由兩名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果分別獨(dú)立判定腦梗死灶的位置、數(shù)量及大小，并根據(jù)腦梗死灶的位置和數(shù)量分組。當(dāng)兩人分析意見不一致時(shí)，則由一名神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師和一名神經(jīng)影像學(xué)主任醫(yī)師討論后確定。②心理評(píng)定：SCI組、無SCI抑郁組和對(duì)照組均在特定的心理評(píng)定室由兩名從事醫(yī)學(xué)心理測驗(yàn)的專職醫(yī)師完成。測試前了解一般情況（包括：人口學(xué)資料、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙情況及腦卒中家族史）并登記，受試者在與心理醫(yī)師進(jìn)行良好的溝通交流后完成17項(xiàng)版本漢密爾頓抑郁(Hamilton De?pression Rating Scale,HAMD)量表[5]、MoCA量表和CWT測試。③抑郁程度評(píng)價(jià)采用HAMD量表，完畢后根據(jù)評(píng)分進(jìn)行分組，≥17分為抑郁狀態(tài)，歸入SCI抑郁組；＜17分者歸入SCI非抑郁組。④認(rèn)知功能評(píng)估采用MoCA中文版。MoCA總分為30分，≤26分為認(rèn)知功能障礙。如果受試者的受教育年限＜12年，則在結(jié)果上加1分以校正文化程度偏倚。⑤選擇注意功能評(píng)價(jià)采用CWT參照陳旭等[6]的方法實(shí)施。記錄完成任務(wù)A、B、C所需時(shí)間(以s為單位，精確到0.01s)并統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤數(shù)。反映Stroop干擾效應(yīng)(Stroop interference effects,SIE)的指標(biāo)包括：SIE反應(yīng)時(shí)=任務(wù)C耗時(shí)-任務(wù)B耗時(shí)；SIE錯(cuò)誤數(shù)=任務(wù)C錯(cuò)誤數(shù)-任務(wù)B錯(cuò)誤數(shù)。SIE越大，干擾抑制效能越低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)間的比較用t檢驗(yàn)，多組間樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，然后采用LSD法進(jìn)行多重比較。采用Pearson相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)間的相關(guān)性，以P＜0.05定義為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SCI組的腦梗死灶的特征分析 SCI患者的梗死灶約為3～12 mm，均為腔隙性梗死。左側(cè)梗死組22例，合并抑郁10例(12.2%)；右側(cè)梗死組20例，合并抑郁6例(7.3%)；雙側(cè)梗死組40例，合并抑郁23例(28.0%)；皮質(zhì)梗死組21例，合并抑郁10例(12.2%)；皮質(zhì)下梗死組36例，合并抑郁9例(11.0%)；皮質(zhì)合并皮質(zhì)下梗死組25例，合并抑郁20例(24.4%)；單灶梗死組37例，合并抑郁13例(15.9%)；多灶梗死組 45例，合并抑郁26例(31.7%)。

2.2 HAMD檢查結(jié)果SCI組≥17分39例(47.6%)，為抑郁組，＜17分43例(52.4%)，為非抑郁組。對(duì)照組均無抑郁。

2.3 MoCA評(píng)分結(jié)果 見表1。

2.4 CWT檢測結(jié)果

2.4.1 耗時(shí)比較 見表2。

2.4.2 錯(cuò)誤數(shù)比較 見表3。

2.5 SCI患者M(jìn)oCA評(píng)分與Stroop各指標(biāo)的相關(guān)性SCI抑郁組患者M(jìn)oCA評(píng)分與SIE耗時(shí)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.429,P＜0.01),與SIE錯(cuò)誤數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.500,P＜0.01)。非抑郁組和無SCI抑郁組均無相關(guān)性。

2.6 SCI組梗死灶的區(qū)域、數(shù)量對(duì)認(rèn)知功能和選擇注意的影響梗死灶的位置與認(rèn)知功能和選擇注意損害程度相關(guān)，各組別的各項(xiàng)得分比較見表4。

表1 SCI組、無SCI抑郁組和對(duì)照組MoCA評(píng)分比較

表2 SCI組、無SCI抑郁組和對(duì)照組CWT耗時(shí)(s)

表3 SCI組、無SCI抑郁組和對(duì)照組CWT錯(cuò)誤數(shù)比較

表4 SCI組不同區(qū)域、數(shù)量對(duì)HAMD、MoCA得分及SIE指標(biāo)影響的比較

3 討論

SCI雖然無明顯的臨床癥狀體征，但其梗死灶導(dǎo)致的腦組織損害可對(duì)神經(jīng)心理產(chǎn)生影響。本研究發(fā)現(xiàn)，SCI組MoCA得分降低，CWT耗時(shí)和錯(cuò)誤數(shù)增加，其機(jī)制可能是腦血液偱環(huán)障礙引起腦組織和功能受損，相關(guān)神經(jīng)元對(duì)信息的加工、處理發(fā)生變化。已有人提出去甲腎上腺素(Noradrenaline, NE)和5-羥色胺(5-Hydroxy tryptamine,5-HT)等神經(jīng)遞質(zhì)與邊緣系統(tǒng)情感活動(dòng)有關(guān)，其傳導(dǎo)路徑丘腦-基底節(jié)-胼胝體-放射冠-皮層受損時(shí)，神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，情感活動(dòng)失去正常調(diào)控，導(dǎo)致抑郁[7]。何育生等[8]提出當(dāng)血管性因素影響額葉-皮層下環(huán)路及丘腦-基底節(jié)-皮層神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)時(shí)，將出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，與上述神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)徑路的解剖部位一致。NE和5-HT也是調(diào)控認(rèn)知的重要神經(jīng)遞質(zhì)，其減少也會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。另外，抑郁和認(rèn)知二者相互影響：患者可由于認(rèn)知功能障礙造成社交、日常生活不便導(dǎo)致心理平衡失調(diào)而加重抑郁；抑郁情緒可造成軀體癥狀的擴(kuò)大化，減弱患者對(duì)慢性疾病的心理調(diào)節(jié)機(jī)能，從而加重認(rèn)知功能障礙[9]。此外，近來發(fā)現(xiàn)選擇注意功能與丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、前扣帶回、額葉和枕葉等高級(jí)皮層密切相關(guān)[10]，與前述產(chǎn)生抑郁的功能區(qū)域有一定吻合。而據(jù)Wilson等[11]的研究，扣帶回和前額葉皮質(zhì)與認(rèn)知功能有關(guān)。由于共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，本研究合并抑郁的SCI患者認(rèn)知和選擇注意功能受損更為明顯，且抑郁組患者的MoCA評(píng)分與SIE耗時(shí)和錯(cuò)誤數(shù)具有良好的相關(guān)性。與以往的研究結(jié)論一致[12]，本研究中的無SCI抑郁組患者的認(rèn)知和選擇注意功能也有損害，但其損害程度不及SCI組，可能是由于SCI患者的梗死灶累及的相關(guān)功能區(qū)域廣泛，神經(jīng)細(xì)胞損傷，腦功能減退相對(duì)更嚴(yán)重。

同時(shí)，左半球受損更易引發(fā)抑郁，可能是由于左側(cè)額葉、基底節(jié)區(qū)的損害對(duì)單胺類遞質(zhì)的有尤為重要的影響，當(dāng)左側(cè)半球梗死時(shí)，神經(jīng)遞質(zhì)尤其是NE和5-HT失衡或功能缺陷，導(dǎo)致抑郁。另外，左半球在功能上側(cè)重于語言描述、概念思維、細(xì)節(jié)分析、數(shù)字計(jì)算和邏輯思維等抽象思維；右半球側(cè)重于具體思維。MoCA的評(píng)估內(nèi)容包括語言、抽象思維、計(jì)算等方面，CWT測試與細(xì)節(jié)分析與邏輯思維能力密切相關(guān)，左半球的梗死灶影響了高級(jí)語言及記憶等活動(dòng)，因語言與智能聯(lián)系密切，而智能又通過語言、認(rèn)知和思維表現(xiàn)出來，因此左半球梗死組的表現(xiàn)更明顯。左半球梗死組的SIE耗時(shí)與右半球梗死組無明顯差異，考慮可能是由于腦損傷較輕，或與樣本含量有關(guān)。皮質(zhì)和皮質(zhì)下梗死均可導(dǎo)致抑郁和認(rèn)知功能障礙，但與皮質(zhì)下病灶相比，皮質(zhì)梗死灶對(duì)認(rèn)知功能和選擇注意的損害更加明顯，可能是認(rèn)知活動(dòng)和選擇注意更依賴于大腦皮層功能的完整性，而皮層下結(jié)構(gòu)在其中僅起到協(xié)助作用[13]。然而與相關(guān)研究的結(jié)果相似[7]，皮質(zhì)下梗死比皮質(zhì)梗死的HAMD得分更高，提示皮質(zhì)下梗死的患者更易發(fā)生抑郁，可能是由于皮質(zhì)下梗死造成白質(zhì)髓鞘脫失，破壞了情緒環(huán)路的神經(jīng)聯(lián)系，影響了相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的合成和代謝，從而導(dǎo)致抑郁。

最后，梗死灶越多，神經(jīng)功能受損越明顯。國內(nèi)學(xué)者提出，梗死灶多，損害神經(jīng)遞質(zhì)通路的概率大，因此抑郁和認(rèn)知功能障礙更為明顯[14]。并且本研究發(fā)現(xiàn)，梗死灶越多，選擇注意功能受損也越明顯，可能是由于多梗死灶導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)通路（額葉-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路）更廣泛的受損，從而損害神經(jīng)功能。此神經(jīng)遞質(zhì)通路與前述的調(diào)控情感活動(dòng)的NE和5-HT密切相關(guān)，因此當(dāng)神經(jīng)遞質(zhì)通路受損概率更大時(shí)，心理功能受損也更明顯。

因此可以看出，盡管SCI患者沒有明顯的臨床癥狀體征，但認(rèn)知功能受損明顯?？杀憩F(xiàn)在選擇注意方面，并且選擇注意功能與認(rèn)知功能水平有良好的相關(guān)性，合并抑郁癥狀的患者表現(xiàn)更為顯著。將HAMD、MoCA和CWT結(jié)合可更為全面地評(píng)估SCI患者的認(rèn)知功能，對(duì)改善SCI的防治效果有一定意義。

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A study of the selective attention function of patients with silent cerebral infarction and depression.

WEI wei,WANG Jingqiu,LUO Hua,XU Zhibin,DUAN Xiaodong,HE Chuanbing.Department of neurology,the Affiliated Hospi?tal,Luzhou Medical College,Luzhou 646000,China.Tel:0830-3165247.

Objective To explore the characteristics of selective attention function in patients with silent cerebral in?farction(SCI)and depression,the relationship between depression,selective attention and cognitive dysfunction.Meth?ods Eighty-two patients with SCI and 82 normal subjects were selected and evaluated by using Hamilton Depression Rat?ing Scale(HAMD),Montreal cognitive assessment(MoCA)and Stroop color-word test(CWT).Patients with SCI were fur?ther classified into depression subgroup and no-depression subgroup based on the score of HAMD.Results The score of MoCA was lower in SCI group(23.11±5.41)and was much lower in depression subgroup(20.31±5.44)compared with con?trol group(28.70±2.18)(allP＜0.01).Compared with control group,the reaction times of card A,B,C and Stroop interfer?ence effects(SIE)were prolonged in SCI group.The reaction time of card A,B,C and SIE were(33.25±14.10);(42.45± 15.18);(104.68±25.08)and(62.24±21.53)in depression subgroup,respectively.The error counts of card B,C and SIE were increased(P＜0.05)in SCI group.The error counts of card B,C and SIE were(3.59±2.14),(15.67±7.20)and(12.08± 6.46)in depression subgroup,respectively.The scores of MoCA were negatively correlated with the reaction time and er?ror counts of SIE(r=-0.429,r=-0.500,allP＜0.01).The location of infarction was correlated with the score of HAMD anderror counts of SIE to some degree:both of the scores were higher in patients with left infarction compared with right in?farction and were higher in patients with cortex infarction compared with subcortex infarction.Conclusion The present study revealed that patients with SCI and depression have selective attention deficit which is closely correlated with the level of cognitive function.

Silent cerebral infarction Depression Cognitive impairment Selective attention function

R743

A

2013-06-08）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2013.11.005

☆ 瀘州醫(yī)學(xué)院青年基金（編號(hào)：瀘醫(yī)院科【2012】2號(hào)）

*瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（瀘州 646000）

△ 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科

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