王學(xué)廉李楠耿寧王景汪鑫趙江濤李嘉明荊江鵬高國棟

·病例報(bào)告·

腦深部電刺激術(shù)治療難治性抑郁癥2例

王學(xué)廉*李楠*耿寧*王景*汪鑫*趙江濤*李嘉明*荊江鵬*高國棟*

難治性抑郁癥 腦深部電刺激

抑郁癥是常見且致殘率較高的精神疾病[1]。雖然其治療方法較多且大多療效較好[2]，但仍有約10%～20%的抑郁癥患者在接受了5年以上的正規(guī)治療后無效[3]。這部分患者被稱為難治性抑郁癥（treatment-resistant depression, TRD）。近年有多篇文獻(xiàn)報(bào)告將腦深部電刺激術(shù)（deep brain stimulation,DBS）用于治療TRD，但手術(shù)靶點(diǎn)多變，療效不一[4,5]。本文報(bào)告2例在我科接受DBS植入伏隔核（nu?cleus accumbens，NAc）或NAc-內(nèi)囊前肢（ventral anterior in?ternal capsule，VC）治療TRD的臨床經(jīng)驗(yàn)。2例手術(shù)均提請第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并獲批準(zhǔn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例1，男，21歲，未婚，學(xué)生。以情緒低落、興趣減少，注意力不集中，記憶力減退，入睡困難6年之主訴于2009年6月29日入我科。患者病程中未出現(xiàn)躁狂發(fā)作，為單次發(fā)作的抑郁癥。在6年前確診為抑郁癥后，先后服用過百憂解、黛力新、氟西汀、賽樂特、喹硫平等，服藥時間均在6個月以上。開始效果尚可，后療效逐漸減退，增加藥量仍無效，并出現(xiàn)吞服“安眠藥”自殺事件。曾行電抽搐（ECT）治療6次、心理治療多次，效果均不明顯。入院前服文拉法辛和阿立哌唑，自覺無趣感和失眠等癥狀尚可控制，但其余癥狀改善不明顯。

病例2，男，28歲，已婚，企業(yè)管理人員。因情緒低落，快感缺失，注意力下降，主動交流減少，失眠等12年之主訴于2011年7月5日入我科?；颊卟〕讨形闯霈F(xiàn)過躁狂發(fā)作，為反復(fù)發(fā)作的抑郁癥。12年前確診為抑郁癥后，先后服用百憂解、多慮平、賽樂特、西普肽蘭等，均超過6個月，但無明顯效果。改服文拉法辛后癥狀明顯改善，但停藥即復(fù)發(fā)，自覺藥物副作用大。曾接受經(jīng)顱磁刺激治療，有效果，但無法長期堅(jiān)持。入院前近1年服用來士普，癥狀部分緩解，可勉強(qiáng)堅(jiān)持工作，但主觀感受悲觀，消沉，無樂趣。

1.2 方法 兩例患者由兩名精神科醫(yī)師根據(jù)DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行確認(rèn)診斷和術(shù)前術(shù)后的量表評估。

病例1于2009年7月2日行立體定向雙側(cè)NAc-DBS植入術(shù)，病例2于2011年7月8日行立體定向雙側(cè)NAc+ VC-DBS植入術(shù)。兩例患者所用電極型號為Medtronic公司產(chǎn)品model 3387，脈沖發(fā)生器型號為Medtronic公司產(chǎn)品Kinetra 7428。病例1按照常規(guī)NAc定位和入路植入DBS電極（圖1），病例2靶點(diǎn)仍設(shè)為NAc，但電極路徑經(jīng)過VC，置入電極時確保NAc和VC均在電極的觸點(diǎn)作用范圍內(nèi)（圖1～3）。2例頭皮切口位置相同，僅進(jìn)針角度不同。術(shù)后通過MR確認(rèn)電極與靶點(diǎn)位置。2例患者行體外臨時刺激器刺激7d，固定高頻率、逐步增加脈寬和電壓值，逐個測試單觸點(diǎn)及多觸點(diǎn)組合的效應(yīng)，觀察記錄患者的即刻感受。允許并鼓勵患者在醫(yī)生允許的范圍內(nèi)嘗試不同刺激參數(shù)的效應(yīng)，記錄當(dāng)時的主觀感受。

圖1 ①病例1術(shù)后電極位置；②病例2術(shù)后電極位置

圖2 病例2術(shù)后電極位置

圖3 病例2經(jīng)內(nèi)囊前肢（VC）到伏隔核（NAc）的路徑示意圖

設(shè)定病例1的0,4觸點(diǎn)為負(fù)極，臨時刺激器為正極，頻率為160Hz，脈寬≥150μs，電壓≥3.5V后，患者自述感到“快樂”，但此感覺隨后逐漸消退，增大電壓后又出現(xiàn)。刺激1周后漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）的減分率為41.7%。設(shè)定病例2的0,4觸點(diǎn)為負(fù)極，其余觸點(diǎn)（1,2,3,5,6,7）為正極，頻率為160Hz，脈寬≥150μs，電壓≥5.5V后，患者自訴“情緒突然變好，周圍環(huán)境一下子明亮”，該效果持續(xù)存在，隨電壓、脈寬增大效果更明顯，7V以上有輕躁狂表現(xiàn)，以至于夜間情緒不能平靜而難以入睡。但設(shè)置1,5觸點(diǎn)為負(fù)極后患者感極度不適，自訴抑郁加重。刺激1周后HAMD的減分率為55.3%。兩例患者對臨時刺激1周后抑郁癥狀的改善滿意，同意植入脈沖發(fā)生器，完成腦深部電刺激術(shù)的治療。

病例1脈沖發(fā)生器植入開機(jī)后觸點(diǎn)的正負(fù)極設(shè)置同前，參數(shù)為頻率160Hz，脈寬150μs，電壓4～5V（從未超過5V）。分別于開機(jī)后1、3、6個月及1年隨訪，HAMD評分均較術(shù)前無明顯變化。病例2脈沖發(fā)生器植入開機(jī)后觸點(diǎn)的正負(fù)極設(shè)置同前，參數(shù)為頻率160Hz，脈寬150μs，電壓6～7V，白天電壓6V，夜晚電壓4V。分別于開機(jī)后1、3、6個月隨訪，患者HAMD量表減分率達(dá)80%～90%。患者術(shù)后1個月時自行停藥，停藥1個月后電壓增至7V，可達(dá)到癥狀完全緩解；程控過程中曾關(guān)機(jī)測試，患者自述馬上出現(xiàn)抑郁情緒，開機(jī)后即刻緩解。病例1術(shù)后1年時在患者及家屬的要求下取出DBS裝置?，F(xiàn)患者身體無其他不適，繼續(xù)求學(xué),且仍因抑郁癥而繼續(xù)接受藥物治療。病例2在術(shù)后近7個月時突感癥狀復(fù)發(fā)，檢查后發(fā)現(xiàn)電池電量耗完，于2012年3月1日更換電池。術(shù)后立即開機(jī)，癥狀改善與前同?，F(xiàn)患者DBS裝置已植入11個月，癥狀改善明顯，可正常生活和工作。在術(shù)后7個月來我院更換電池時由其妻陪同，自述已懷孕5個月。

2 討論

近年來抑郁癥的生物學(xué)因素越來越受到關(guān)注[6]，這為DBS手術(shù)治療抑郁癥提供了生物學(xué)基礎(chǔ)。文獻(xiàn)報(bào)告DBS治療TRD常用的靶點(diǎn)有扣帶回膝部（subgenual cingulate gyrus）即扣帶回25區(qū)(Cg25)[4,7]、腹側(cè)紋狀體/內(nèi)囊前肢[8]、伏隔核[8]，對抑郁癥狀的有效率為50%～66%，改善率可達(dá)40%～80%[4,7,8]。目前，針對這些靶點(diǎn)哪個更有效的爭論仍在持續(xù)，Schlaepfer TE（2008）認(rèn)為腹側(cè)紋狀體，特別是伏隔核對重度抑郁癥的治療是一個很有前景的靶點(diǎn)。我科曾開展毀損伏隔核治療難治性阿片類藥物依賴的研究[9]，因此，在病例1時采用了NAc作為治療靶點(diǎn)。后又因病例1的效果不理想，而當(dāng)時還沒有意識到電壓和刺激范圍對療效的影響，因此選擇同時刺激NAc和VC，以期提高療效。

本文所述病例1和病例2的臨床癥狀均符合TRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例1以無效，拔出電極而告終；病例2治療效果顯著，在術(shù)后7個月時更換電池一次，現(xiàn)仍在使用，目前已持續(xù)治療11個月。2例病例療效的差異可能來源于以下幾點(diǎn)：第一，電壓不同。病例1進(jìn)行DBS參數(shù)調(diào)整時，參考當(dāng)時的國外文獻(xiàn)，均認(rèn)為針對TRD的DBS參數(shù)應(yīng)設(shè)置為高頻、高電壓，電壓值從3.5V到10V，均有報(bào)道，沒有明確結(jié)論[4,5]。我們設(shè)置兩個病例的刺激頻率均為160Hz，脈寬均為150μs，但考慮到DBS裝置的電壓過高可能縮短電池使用壽命及可能對周圍腦組織帶來的影響，病例1的電壓設(shè)置從未超過5V。隨后，國外相關(guān)文獻(xiàn)對電壓的有效范圍逐漸形成統(tǒng)一認(rèn)識，認(rèn)為6～7V是最有效的電壓范圍[5]。病例2的電壓調(diào)整到6V，在停藥后調(diào)整到7V，患者癥狀達(dá)到完全緩解。第二，靶點(diǎn)和電極入路不同。病例1是NAc靶點(diǎn)和NAc定位的常規(guī)入路，病例2是NAc和VC靶點(diǎn)而電極路徑經(jīng)過VC，并確保NAc和VC均在電極的觸點(diǎn)作用范圍內(nèi)。第三，電極刺激的靶點(diǎn)范圍不同。開機(jī)后病例1以電極最下端的0,4觸點(diǎn)為負(fù)極，脈沖發(fā)生器為正極，形成在NAc內(nèi)的局部點(diǎn)狀刺激，刺激范圍僅包括NAc。病例2以電極最下端的0,4觸點(diǎn)為負(fù)極，以其他觸點(diǎn)（1,2,3,5,6,7）為正極，形成以NAc為中心的輻射狀刺激，刺激范圍包括NAc和VC。此外，兩例抑郁癥患者雖然均符合TRD的診斷，但是病例1為持續(xù)性抑郁癥，先后接受多種治療均無明顯效果，而病例2為反復(fù)發(fā)作性抑郁，用文拉法辛、來士普及經(jīng)顱磁刺激治療有效，兩者DBS療效的不同也可能與診斷及對治療反應(yīng)的不同有關(guān)，即除抑郁癥外合并有其他精神障礙，使得對DBS治療的反應(yīng)不同。因此，這兩例病例療效的不同不能僅歸于靶點(diǎn)的不同，也可能和DBS治療的病例選擇有關(guān)，今后需積累更多這兩種手術(shù)方法的相關(guān)資料，便于進(jìn)一步分析研究。

總之，相比于傳統(tǒng)立體定向核團(tuán)毀損術(shù)，立體定向DBS術(shù)具有可逆、可調(diào)節(jié)、安全性高和幾乎無永久并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[10]，正在功能性腦疾病中蓬勃發(fā)展。希望隨著這方面研究的深入DBS治療TRD的難題和疑點(diǎn)能夠逐一明確，成為常態(tài)化的治療，為TRD患者帶來曙光！

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2013-04-11）

A（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2013.11.010

*第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科（西安 710038）

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