李 聰，舒禮良，蘇 剛，黃 辰，徐 敬

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科 河南鄭州 450052)

單純重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，病變瓣膜置換后，部分患者殘存著大小不一的心室內(nèi)壓力階差，表現(xiàn)為左心室流出道流速增加，甚至引起左室流出道狹窄加重，繼而出現(xiàn)二尖瓣的前移并關(guān)閉不全(SAM征象)，這些已被很多學(xué)者證實(shí)［1，2］。血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑可增加心肌細(xì)胞供氧，增加單位心肌細(xì)胞的有效做功，延緩心肌細(xì)胞增生，同時(shí)阻斷ATⅡ與G蛋白耦聯(lián)的受體和磷脂酶C，激活蛋白激酶C和鈣調(diào)蛋白依賴的蛋白激酶的作用，從而抑制心肌肥大，防止心室重構(gòu)［3，4］。研究過程中，通過超聲心動(dòng)圖隨訪，對(duì)主動(dòng)脈瓣重度狹窄實(shí)施主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者使用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑的可靠性及安全性，及其對(duì)心室內(nèi)殘存壓差的影響，對(duì)左心室重塑的改善情況等問題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 資料與分組 選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年1月至2010年8月實(shí)施主動(dòng)脈瓣置換術(shù)并術(shù)后回訪的患者42例，其中男20例，女22例;年齡17～54歲，患者術(shù)前均出現(xiàn)勞力性胸悶、氣促、乏力等癥狀，靜息狀態(tài)下緩解;有心絞痛病史患者1例(后確診有冠心病)，心功能NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。將術(shù)后獲得隨訪的42例患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組:24例常規(guī)口服血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(坎地沙坦32～40 mg/次2次/天);對(duì)照組:18例未服用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑。術(shù)后早期(1周內(nèi))及術(shù)后晚期(6～24月)復(fù)查超聲，比較兩組患者左心室收縮期末內(nèi)徑(LVESD)、最大壓力階差(G)、左室流出道內(nèi)徑(LVOTD)、左室流出道的峰值流速(V)、左室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(IVS)、心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)和左心室心肌重量指數(shù)(LVMI)等指標(biāo)。

1.2 手術(shù)方式 兩組患者均行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)中麻醉方式為口插全麻，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈直灌心麻液，給予冰水進(jìn)行心肌保護(hù)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)和方法 所有患者均于術(shù)后1周內(nèi)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，①測(cè)量LVESD、LVOTD、IVS和LVPWT，并觀察有無SAM征象;②測(cè)量左心室流出道的峰值流速V并計(jì)算最大壓力階差G。根據(jù)公式計(jì)算獲得心肌重量并在其基礎(chǔ)上與體表面積換算成重量指數(shù)(LVMI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均數(shù)之間比較均采用t檢驗(yàn);當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

組內(nèi)比較:兩組術(shù)后晚期左室收縮期末內(nèi)徑、左室流出道內(nèi)徑均較術(shù)后早期增加，僅試驗(yàn)組左室流出道內(nèi)徑增加數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);試驗(yàn)組IVS、LVPWT、V、G和LVMI術(shù)后晚期較早期均有減少且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而對(duì)照組僅V、G和LVMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。兩組間早期晚期比較:術(shù)后早期兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)后晚期IVS、G和LVMI試驗(yàn)組相對(duì)對(duì)照組較低，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組內(nèi)術(shù)后早期、晚期超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

表2 兩組間術(shù)后早期、晚期超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

3 討論

實(shí)施主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，左心室后負(fù)荷降低，心肌肥厚能得到不同程度的改善，心肌功能也能得到恢復(fù)［5，6］。但Sharma等通過研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)應(yīng)用的人工瓣膜較小時(shí)會(huì)影響左心室重塑［7］。由于心肌肥厚，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后往往出現(xiàn)左心室流出道殘存壓差，嚴(yán)重者影響術(shù)后的恢復(fù)。血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑在增加心肌供氧，緩解心衰、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚和血管重塑有明顯療效。其擴(kuò)張外周血管的同時(shí)，也可擴(kuò)張冠脈血管，從而增加心肌供氧，增強(qiáng)單位心肌有效做功，抑制心肌細(xì)胞的增生;阻斷AT II與G蛋白耦聯(lián)的受體和磷脂酶C，激活蛋白激酶C和鈣調(diào)蛋白依賴的蛋白激酶的作用，從而抑制心肌肥大，防止心室重構(gòu)。臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)給藥劑量并未大幅降低患者血壓，即未明顯增加跨瓣壓力階差，而相對(duì)壓力負(fù)荷增加通過磷脂酶系統(tǒng)激活蛋白酶C的作用又受到抑制，因此其增加跨瓣壓差的作用較弱。

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后部分患者死亡，研究表明，引起死亡的主要原因是左心室收縮和舒張功能的低下，而這種情況是由于主動(dòng)脈瓣的低流率以及較高的跨瓣壓差引起的［8］。心室內(nèi)壓力階差的增加可致患者二尖瓣前移，出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全，并直接影響左心室重塑恢復(fù)的時(shí)間。從表1可看出，試驗(yàn)組在改善多項(xiàng)指標(biāo)中都明顯優(yōu)于對(duì)照組。應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑可增加心肌供氧，增加單位心肌有效作功，緩解心肌壓力，抑制心室重塑;從表2可看出，長(zhǎng)期應(yīng)用坎地沙坦術(shù)后心室壁厚度可縮小，心腔相應(yīng)增大，加速了心臟重塑的恢復(fù)，心室內(nèi)壓力階差降低效果較對(duì)照組表現(xiàn)更好。胡琴等觀察到，對(duì)壓力負(fù)荷大鼠應(yīng)用不同腎上腺素能受體阻滯劑均有改善左心室重塑的作用［9］。調(diào)查結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后晚期心肌重量指數(shù)均有所下降，組間比較提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑可以加速改善左心室重塑。

4 結(jié)論

重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者實(shí)施主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后常規(guī)口服血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑具有安全性及可靠性，同時(shí)可降低其殘存的心室內(nèi)壓力階差，并可改善左心室重塑。

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