溫榮榮 滕金亮

全麻拔管期是整個(gè)麻醉過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)較大的一段時(shí)間，氣管拔管可使交感神經(jīng)興奮、腎上腺素能神經(jīng)興奮以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，三者使兒茶酚胺分泌增多導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，從而加重對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。完善的麻醉拔管期要求生命體征平穩(wěn)，患者感覺(jué)舒適。目前國(guó)內(nèi)尚缺少右美托咪定對(duì)氣管拔管期間QT間期延長(zhǎng)的臨床研究，有待于臨床積極的探索。本研究旨在觀察右美托咪定對(duì)全麻氣管拔管時(shí)QT間期的影響，為其臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院2010年12月至2012年6月全麻下行上腹部手術(shù)患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男44例，女36例;年齡18～65歲;體重(57.5 ±7.7)kg;術(shù)前心、腦、肺、肝、腎功能無(wú)異常;無(wú)電解質(zhì)紊亂;既往無(wú)神經(jīng)肌肉病變史、長(zhǎng)期服用精神類藥物史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及獲得患者家屬的知情同意，取擇期擬于全麻下行上腹部手術(shù)患者80例。所有患者于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg，入手術(shù)室后靜脈輸注乳酸鈉林格液10 ml·kg－1·h－1，補(bǔ)充術(shù)前禁食損失量。右頸內(nèi)靜脈穿刺置入深靜脈導(dǎo)管，便于檢測(cè)血清電解質(zhì)。采用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)五導(dǎo)聯(lián)心電圖、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo):靜脈推注芬太尼2 μg/kg和咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，靜脈推注丙泊酚2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg，行氣管插管。完成后連接麻醉機(jī)，機(jī)控呼吸，麻醉機(jī)設(shè)置:潮氣量(VT)8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)12～15次/min，吸呼氣比(I:E)為1∶2，維持氣道壓(Paw)＜20 cm H2O和呼氣末CO2分(PetCO2)35～45 mm Hg，術(shù)中血壓維持在基礎(chǔ)值20%以內(nèi)波動(dòng)。采用靜脈維持麻醉，靶控泵輸注瑞芬太尼0.2 g·kg－1·min－1和丙泊酚0.05 mg·kg－1·min－1。術(shù)中以靜脈推注泵持續(xù)推注丙泊酚(2.0 ～5.0 mg·kg－1·h－1)進(jìn)行控制性降壓，定時(shí)追加肌松藥，維持肌松，手術(shù)結(jié)束30 min內(nèi)不能追加肌松藥，手術(shù)結(jié)束后不給拮抗藥以排除藥物干擾。手術(shù)結(jié)束前10 min停用瑞芬太尼和丙泊酚，用靜脈推注泵分別推注生理鹽水組(A組)和右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.4 μg·kg－1·h－1)(B組)，由于右美托咪定在國(guó)人體內(nèi)的臨床藥動(dòng)學(xué)和藥代學(xué)的研究較少，本實(shí)驗(yàn)的用藥劑量主要參照Maldonado等［1］在心臟手術(shù)患者中的應(yīng)用劑量 0.4 μg·kg－1·h－1，推注時(shí)間均為10 min(由一名不參加拔管的麻醉醫(yī)生抽取，并做記錄，待試驗(yàn)結(jié)束時(shí)告知拔管醫(yī)生)，如患者在圍術(shù)期出現(xiàn)心率緩慢或血壓下降且達(dá)到干預(yù)條件，分別給予阿托品或麻黃素進(jìn)行處理，此病例則排除出本次研究，以確?；颊甙踩?/p>

1.2.2 觀察指標(biāo)及監(jiān)測(cè):觀察2組注入右美托嘧啶和0.9%氯化鈉溶液前(T1)、注入右美托嘧啶和0.9%氯化鈉溶液后1(T2)、5(T3)、10 min(T4)及拔管后(T5)的 HR、MAP 值，并連續(xù)記錄標(biāo)準(zhǔn)V3導(dǎo)聯(lián)心電圖(V3導(dǎo)聯(lián)是測(cè)量QTc值的最佳導(dǎo)聯(lián)［2］)，測(cè)定血清電解質(zhì)。校正的QT間期(QTC)=實(shí)測(cè)QT間期 ×RR 1/3［3］;觀察蘇醒時(shí)間(停丙泊酚 BIS＞80)、氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間(停用肌松藥到氣管拔除)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間的校正的QT值、HR、MAP分別均運(yùn)用單因素方差分析，當(dāng)方差分析結(jié)果有顯著性差異時(shí)，進(jìn)一步應(yīng)用q檢驗(yàn)做兩兩比較，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組患者的年齡、性別比、體重指數(shù)、ASA分級(jí)、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，即Dex(B組)不影響患者的術(shù)后清醒，術(shù)后隨訪患者均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般情況及蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較n=40，±s

表1 2組患者的一般情況及蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較n=40，±s

注:蘇醒時(shí)間不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)M(P25～P75)表示

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2.2 2組不同時(shí)段電解質(zhì)比較 2組患者各時(shí)段電解質(zhì)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)段鉀離子濃度、鎂離子濃度比較n=40，mmol/L，±s

表2 2組患者不同時(shí)段鉀離子濃度、鎂離子濃度比較n=40，mmol/L，±s

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2.3 2組不同時(shí)段MAP、HR及QTc值比較 與A組比較，B組在T3～T5時(shí)段QT間期明顯縮短(P＜0.05)，MAP和 HR在T3～T5時(shí)段顯著降低;B組T3～T5時(shí)段與A組比較QT間期、MAP和HR較平穩(wěn)。A組QT間期在T3～T5時(shí)段與T1比顯著延長(zhǎng)，MAP和HR在T3～T5時(shí)段與T2比變化較大(P＜0.05)。見(jiàn)表 3、4。

表3 2組患者不同時(shí)段MAP、HR比較n=40，±s

表3 2組患者不同時(shí)段MAP、HR比較n=40，±s

注:T1比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與T3比較，△P ＜0.01;與 A 組比較，☆P ＜0.05

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表4 2組患者不同時(shí)段QTc值n=40，ms，±s

表4 2組患者不同時(shí)段QTc值n=40，ms，±s

注:與 T1比較，*P ＜0.01;與 A 組比較，#P ＜0.05，△P ＜0.01

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3 討論

全麻拔管期在圍術(shù)期中危險(xiǎn)較高的時(shí)期，在此期間麻醉藥物對(duì)機(jī)體的抑制作用減少，氣管拔管的刺激可致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，腎上腺素能神經(jīng)興奮以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)兒茶酚胺分泌增加，患者的循環(huán)系統(tǒng)變化劇烈，導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)。臨床研究表明，QT間期即使在正常范圍內(nèi)的延長(zhǎng)，也會(huì)增大心血管疾病的患病率和病死率［4，5］，因此拔管期誘發(fā)QT間期延長(zhǎng)是非常危險(xiǎn)的。QT間期的改變與心率的變化及電解質(zhì)的改變是密不可分的。圍拔管期劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化將會(huì)產(chǎn)生許多不良影響，增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，也不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。故多在圍拔管期應(yīng)用多種藥物來(lái)抑制拔管反應(yīng)，但都未達(dá)到滿意的效果。在臨床上抑制拔管期反應(yīng)的研究也從未停止，如何尋找到一種安全完善的藥物組合一直困擾著麻醉醫(yī)師。

右美托咪定主要作用于腦和脊髓的α2-AR，可抑制神經(jīng)元放電及交感神經(jīng)活動(dòng)［6］。本資料顯示，全麻患者拔管時(shí)QT間期是延長(zhǎng)的，但均在正常范圍內(nèi);在拔管前給予右美托咪定0.4 μg·kg－1·h－1可預(yù)防 QT 間期的延長(zhǎng)。有研究表明，芬太尼、丙泊酚和維庫(kù)溴銨對(duì)QT間期無(wú)明顯影響［7，8］，瑞芬太尼對(duì)QT間期也未發(fā)現(xiàn)改變;因此本研究選擇上述常規(guī)復(fù)合麻醉方法。電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)獲得性長(zhǎng)QT綜合征，K+和Mg2+降低均可影響2、3期復(fù)極的內(nèi)外向電流，導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道低血鉀可引起QT間期的延長(zhǎng)［9］。因而測(cè)定血清電解質(zhì)，維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)可有效防止QT間期延長(zhǎng)。本研究顯示兩組患者在拔管過(guò)程中鉀離子濃度和鎂離子濃度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明右美托咪定抑制QT間期的延長(zhǎng)與血清電解質(zhì)無(wú)關(guān)。本結(jié)果顯示，B組在T3～T5時(shí)段QT間期明顯縮短，MAP和HR在T3～T5時(shí)段顯著降低。然而，在注射右美托咪定1 min后QT間期與注藥前比較無(wú)變化，說(shuō)明右美托咪定本身不縮短QT間期，而是通過(guò)抑制或消除氣管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，間接起到縮短QT間期的作用。其機(jī)制可能為:(1)交感神經(jīng)末梢的突觸前α2-腎上腺素受體興奮抑制了去甲腎上腺素的釋放;(2)直接作用于血管平滑肌的α2-腎上腺素受體，使外周血管舒張，改變血流動(dòng)力學(xué);(3)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，減慢HR且適度降低血壓，使循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)，維持心肌氧供需平衡;更詳細(xì)機(jī)制尚有待進(jìn)一步探討。本研究中兩組患者雖然都未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常但麻醉拔管期間靜脈注射右美托咪定抑制氣管拔管誘發(fā)QT間期延長(zhǎng)是有臨床意義的，值得推廣應(yīng)用。本文也證實(shí)了此劑量下的右美托咪定不延長(zhǎng)拔管時(shí)間，容易喚醒［10］。

綜上所述，麻醉拔管前10 min靜脈注射右美托咪定0.4 μg·kg－1·h－1后可有效抑制全麻氣管拔誘發(fā) QT 間期延長(zhǎng)，維持平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，有助于預(yù)防心律失常的發(fā)生，同時(shí)拔管時(shí)患者容易喚醒無(wú)不適感，減少了麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者圍拔管期的安全。

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